桂枝汤新析：不用药取汗和用药取汗之间有何联系？

宋本《伤寒论》第12条桂枝汤方后注中写道：“适寒温服……啜热稀粥……温覆……后服小促其间……禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”笔者将其总结为5措施，分别是：温服、温覆、啜热稀粥、将息、禁忌。宋本《伤寒论》第35条麻黄汤方后注中写的是“温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息”。笔者要提的问题是：不用桂枝汤、麻黄汤，只用方后注中的用法，能够“取微似汗”吗？不用药取汗和用药取汗之间的关系是什么样的？

从案例来看“温服”“温覆”可发汗、可过汗

贺某，女，37岁。2025年6月3日门诊时讲述了她“温服”“温覆”出汗过多的情况。患者银屑病多年，素来舌体淡胖，比较容易出汗，不太容易发烧。在广汗法门诊接受了希望“扬、火、烧”、身体尽快转阳、“可控发热”的理念后，服用肉桂纯阳汤加黄芪（肉桂15克，生姜15克，大枣12克，黄芪10克），目标是出汗减少，可控地上火、发热。2025年5月30日患者出现发热，体温升至38.9℃，持续两天。发热伴恶寒，身体疼痛难忍，嗓子持续疼痛、牙疼。发热过程中，患者未出汗，体表很烫，原本厚硬的皮损明显变薄变淡、几乎消退。

患者素来容易出汗，且不易高热。自述即使在非常严重的病毒感染时，体温也不会超过38℃。此次发热期间，对体温过高感到担忧，停服肉桂纯阳汤加黄芪，自行采取了喝热水、捂被子的方法。“温服”“温覆”后体温迅速下降到36℃左右。接下来的日子，动则出汗，较之前得汗更容易，随之而来的是，原本已经消退得很好的皮损又重新变厚。门诊时笔者与患者一同探讨了很多问题，并取得共识。

问 题

1.希望发热吗？

2.希望出汗吗？

3.不用药物就不算误治吗？

4.“温服”“温覆”的目的是什么？

5.这次为什么能出现她自己认为的高热？

6.持续地“上火”对发热有利吗？

7.发热时应该怎么办？

8.发热时身体会有很多症状比如疼痛、皮肤烫能接受吗？

9.“可控发热”对银屑病皮损有治疗作用吗？

共 识

1.不要“叶公好龙”式地希望发热。

2.“体若燔炭汗出而散”，汗会散热，希望热就不希望汗。

3.不仅错误地用药算误治。错误地晒太阳、喝水、运动、作息等都属于误治。

4.“温服”“温覆”的目的是退热。

5.这次的高热是因为之前服用了较长时间的肉桂纯阳汤加黄芪。用广汗法的术语讲就是“邪在皮肌皆在表，戍边越外正越好”。用肉桂纯阳汤加黄芪充卫的目的，就是将正邪交争的战场从“肌肤”推至“皮毛”，这样就从“易汗”变为“汗可控”，从不易发较高的热变为可以“可控发热”，这就是“正越好”，同时病也变得容易被治好。

6.持续的“上火”对发热有利，可控前提下继续保持适度“上火”，目的是“小病治大病”。

7.发热时可以备好婴儿用的退热滴剂，特别高热时用1/10以下的说明书用量，希望趁着自身发热，将体温保持在38℃左右的时间尽量长一些。

8.发热时身体会有很多伴随症状，懂了就能接受。

9.“可控发热”可以使银屑病皮损肉眼可见地迅速消退。

这次发热误治算是一次失败的实战演练，希望再次发热时，患者贺某可以作出正确的应对。本案患者仅自行“温服”“温覆”后便已出汗，从后面一动就容易汗多来看，汗肯定是出多了，而不是“微似汗”。“令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流漓病必不除”这点容易被大家忽略，需要重视起来。不仅用药取汗要重视，不用药取汗同样要重视。

“温服”“温覆”在取汗中的作用

取汗时“温服”“温覆”等方法的作用都非常重要。“温服”可以使身体温热，能使体内气血得以温通，病邪有外散之势。“温覆”可以保暖，能促进体表气血运行，有辅助发汗的作用。从以上案例可以看出，温服侧重于激发体内阳气、促进气血运行，而温覆则侧重于辅助体表气血运行、帮助发汗，二者协同可促进“取微似汗”的实现。

服法的作用不容小觑，但这点容易被医者和患者忽略。一起看一下这个案例就会对这点更重视一些。“治一汗出极少、周身刺痒、四肢红疹的青年患者，证属寒束表郁过甚的空调病，处大青龙汤，嘱药后发汗。复诊时病情更重，益增烦躁与周身红疹遍布。思之辨证处方尚合病机，何以不效？经询问方知患者贪玩，服药后根本未温覆取汗，如此则辛温助热，故病益加重，后又以大青龙汤按法发汗而愈。”（姜建国《伤寒论释难》），即使发汗峻剂大青龙汤也需要服法的配合才能取汗，需要取汗时其他的方剂就更需要重视服法。

张山雷在《本草正义》中说：“麻黄发汗，必热服温覆，乃始得汗，不加温覆，并不作汗。”用麻黄发汗，都离不开“必热服温覆”。用桂枝汤就更需要加强版的“热服温覆”。《伤寒论》运用桂枝汤发汗，都强调要啜热稀粥、温覆……张仲景凡用桂枝汤发汗，必强调“方用前法”。所谓“前法”是指《伤寒论》第12条方后注所示之法，若不用“前法”，即使桂枝汤更加桂二两，也是不能发汗的。

方药与服法在取汗中各自的不同作用及相互配合

药物离了服法不能汗

如果离开了正确的服法，比如大青龙汤、麻黄汤用于开腠，或者桂枝加桂汤等加强版温通方剂，也无法达到发汗的效果。这一点前文已经详细叙述，此处不再赘述。

服法离了药物会乱汗

不用药取汗，法度更容易被忽视，“方后注”执行起来也更随意、轻慢，这是其弊；而不用药取汗，通过“温服”“温覆”等方法，以及将息、禁忌等“生活处方”来治疗，既更安全也更方便，这是其利。

通过热敷、温覆等这些非药物的“生活处方”，在某些情况下能单独起到发汗的作用，这是生活常识。然而在很多情况下，这种发汗缺乏精准的把控，而缺乏法度的发汗容易陷入“乱汗”的局面。

药物和服法不可互相替代

药物可以让服法鼓荡的正气更精准地到达指定病位、更精准地达到目标程度。单纯依赖“温服”“温覆”等非药物措施，难以达到“微似汗”的精准控制，容易导致汗多津伤或汗出不彻。汗出不彻则病邪不易祛除，汗出过多又会耗伤人体的津液和正气。药物和服法是粗调和微调的关系，服法偏粗，药物偏微，二者不可互相替代，需要相互配合。

李心机《伤寒论疑难解读》记载：“组方用药是针对体质与病情特异性、复杂性的辨证论治，通过药物作用以求达到治疗目的。而温覆或饮暖水则可诱导药物发挥预期的治疗作用，强化药物效力。”又载：“仲景汗法特点是以具有特异治疗作用的发散方药，与具有非特异治疗作用的温覆、饮暖水等方法的融合。”广汗法健康诊疗体系把这两者规范命名为“药物处方”和“生活处方”，二者是协同关系。“药物处方”必须靠“生活处方”才能发挥完整作用，而“生活处方”必须靠“药物处方”才能达到精准控制。其中“生活处方”在治疗中的作用容易被忽视，需要引起重视。

来源｜中国中医药报

文｜山西省中西医结合医院 张英栋 张丽阳