套刷账户、伪造处方、串换药品，国家医保局公布4起药店骗保案例

2025年11月14日，国家医保局公布4起药店骗取医保基金典型案例，其中北京同仁堂三亚两分店协助套刷医保账户案涉案金额达330万余元。医保部门已暂停或终止涉案定点医药机构相关人员医保支付资格。

案例显示，2025年4月，海南省三亚市医保局根据大数据筛查线索，对北京同仁堂海口药店有限责任公司三亚分公司、三亚新风街店两家药店开展行政执法检查，发现定点零售药店及其工作人员协助中介公司、参保人员有组织套刷异地职工医保个人账户，购买安宫牛黄丸并转卖套现非法获利，涉及资金330万余元。三亚市医保局已将问题线索移送公安机关侦办。

三亚市医保服务中心依据《海南省定点零售药店医疗保障服务协议》相关约定，解除与北京同仁堂海口药店有限责任公司三亚分公司、三亚新风街店两家定点零售药店签订的医保服务协议。依据《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》，对两家零售药店主要负责人王某骏、张某霞及执业药师王某骏、古某燕分别一次性记12分，终止其医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。医保部门已实行全国联网联动，被终止医保支付资格的零售药店主要负责人王某骏、张某霞及执业药师王某骏、古某燕3年内在全国所有定点零售药店不得再次登记备案为主要负责人、执业药师。

在另一起案例中，2025年5月，江西省赣州市医保局直属分局根据投诉举报线索，对赣州经济技术开发区康佰家福康大药房万达广场店、赣州呈祥大药房有限公司开展现场检查发现，上述两家定点零售药店存在伪造处方、将保健品串换成医保药品报销等欺诈骗保违法行为，以及将医保目录外药品串换成医保药品纳入医疗保障基金结算等违法行为，共计造成医保基金损失共计27711.63元。郭某英作为两家定点零售药店的主要负责人，对以上违法行为负主要责任。

医保部门责令两家药店退回损失的医保基金，并处行政罚款合计约3.15万元。同时解除医保服务协议，对两家药店负责人郭某英累计记22分，终止其医保支付资格1年，且全国联网受限。

国家医保局还通报了两起串换药品骗保案例。2025年6月，微信视频号曝光湖南省娄底市老百姓大药房部分门店将保健品串换成医保药品报销。经查，2025年5月20日至5月29日，涉事网友先后到11家老百姓大药房门店购买保健品，其中6家老百姓大药房门店在网友出示亲属医保码（医保电子凭证）、社会保障卡时未核实其身份，将保健品串换成医保药品进行结算，骗取医保基金支出。

2025年6月25日，娄底市医保局责令娄底市老百姓大药房6家门店退回骗取的医保基金，并处行政罚款，由医保经办机构解除与该6家机构的医保服务协议。依据规定对6家定点零售药店主要负责人每人记9分，暂停医保支付资格2个月。

2025年3月，浙江省绍兴市医保局对嵊州市永乐堂大药房有限公司开展专项检查发现，该机构药师郭某红将保健品串换成医保药品结算64次，骗取医保基金支出2498.44元；药师俞某英将保健品串换成医保药品结算10次，骗取医保基金支出406.02元；药师屠某英串换药品3次，骗取医保基金支出80.53元；营业员茹某莉串换药品6次，骗取医保基金支出229.81元。

嵊州市医保局责令嵊州市永乐堂大药房有限公司退回骗取的医保基金3214.8元，处骗取金额2倍罚款6429.6元，由医保经办机构解除与该机构的医保服务协议。在执法过程中，该定点零售药店个别人员故意隐瞒关键证据、拒不承认相关事实，对抗案件调查，性质恶劣。依据规定对该定点零售药店的主要负责人吴某兰及药师郭某红、俞某英、屠某英各记10分，暂停医保支付资格4个月。