减肥药进美国医保：亚裔面临BMI隐性歧视

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11月6日，特朗普宣布与礼来（Eli Lilly）和诺和诺德（Novo Nordisk）就司美格鲁肽、替尔泊肽，这类GLP-1减肥药降价协议。

而美国主要针对65岁以上老人的医保，Medicare将从明年7月首次大规模覆盖减肥适应症的GLP-1类药物使用，3类人群被纳入：

• 超重（BMI>27）且伴有糖尿病前期或心血管疾病者；
  

• 肥胖（BMI>30）并患有高血压、肾病或心衰者；
  

• 重度肥胖（BMI>35）

肥胖症不是简单的衣服得买大号，不符合现代审美，而是会伤害关节骨骼，增加糖尿病、心血管疾病、部分癌症等许多疾病的风险。

临床研究显示只要减重超过5%，肥胖症患者的健康状况就会明显改善。而GLP-1类药物的疗效远超该标准——司美格鲁肽平均减重15%，替尔泊肽高达22%，后者的效果甚至接近减肥手术。

更重要的是，这些药物不仅是降低体重的数字，还能改善心血管、肾功能以及睡眠呼吸障碍等与肥胖密切相关的疾病。

让更多肥胖症患者获得药物与支付支持，本应是一件利国利民的事。但在这场“减肥药普及运动”中，亚裔群体却遭遇隐性歧视，健康利益也将因此受损。

为白人定义的肥胖

Medicare减肥适应症覆盖的推荐人群里，采用的BMI标准——30以上肥胖，25以上超重，均是针对白人，并不适合亚裔人群。

BMI，身体质量指数，即体重除以身高的平方，被广泛用于定义肥胖症——体内脂肪过多。

用BMI定义肥胖有一个重要假设：人的体脂率恒定，同样身高的人，体重增加来自脂肪增加。

但该假设并不准确，比如运动员体脂率远低于普通人，NBA球星们的BMI几乎都会被归入肥胖症，可他们不是脂肪太多胖，是肌肉太多壮。

当然，现实世界里运动员的BMI特殊性很容易被注意到，可另一类BMI差异却常被公众以及决策者们忽略，那就是不同族裔间的BMI差别。

BMI的白人起源

BMI的“正常范围”最初源自1980年代欧洲的一些研究，例如1988年，荷兰一项近8万名成年男性的研究里发现，BMI在18.5-25之间，病死率最低。

基于这些主要是白人的研究，18.5-25被定义为正常BMI，25-30是超重，30以上是肥胖，被全球医学界沿用至今。

但不同族裔的体脂率以及脂肪分布范围不尽相同，基于白人的BMI标准也因此会在其它族裔里水土不服。

比如，有些非裔女性有较高的肌肉比例，据估计约有10%的美国非裔女性因此被BMI错误地归入超重、肥胖。

亚裔则反之：不仅倾向于有更高的体脂比，而且我们身上的脂肪更多会积累在腹部、肝脏等处，与疾病风险的相关性更大。

很多研究都显示在亚裔里更高的BMI也与糖尿病、心血管疾病的发病率增加有关，可是与白人不同的是，这些风险增加在更低的BMI时就出现了。

即相同的BMI，我们亚裔在健康风险角度，更胖。

亚裔需要自己的BMI

早在2004年，世界卫生组织就讨论过是否需要为亚裔设立不同的BMI标准，最终由于不同亚裔族群间可能还存在差异，决定不做统一推荐，但提议把23.0，27.5，32.5，37.5作为需要注意的“警戒点”。

此后，很多亚洲国家地区都推出了各自的BMI标准：

• 中国：BMI 24以上为超重，28以上为肥胖

• 印度：23以上超重，25以上肥胖

• 新加坡：23以上超重，27.5以上肥胖。

而在欧美国家亚裔移民人群里的研究也证实需要为亚裔族群提供不同的BMI指标。

例如，2011年加拿大一项研究显示，相同BMI下，华裔、印度裔的糖尿病风险远高于白人。与BMI 30的白人糖尿病风险相当的华裔，BMI仅为25！

这意味着亚裔需要在更低的BMI时就开始做糖尿病筛查与健康干预。

白人BMI带来的健康幻象

基于不适合亚裔的BMI标准，错误估计亚裔移民健康状态的情况不局限于糖尿病。美国心脏协会在2010年推出了评估心血管健康的CVH，其中使用的参数就包括BMI。

2019年时，CDC研究显示亚裔的CVH显著优于白人，这似乎意味着亚裔心血管健康程度更高。可是如果采用更适合亚裔的BMI标准，这种优势就消失了。

所谓的“更健康”，只是一种假象！

大量的研究都显示，亚裔在更低的BMI时就面临2型糖尿病、心血管疾病等与肥胖高度相关的疾病风险。显然，亚裔也在更低的BMI时就有减重的健康需求。

统一却不平等的标准

Medicare完全依据白人BMI标准的GLP-1类药物覆盖支持，意味着很多需要且能从这些药物中获益的亚裔，会被排除在外。

这种对亚裔的忽视在美国社会并不罕见。上一次白人想到亚裔的存在大概还是看到哈佛校园里多了几个黑人的时候。

遗憾的是，很多华人似乎也更关注爬藤这种无论如何都是小概率的事件里，是否多了几个黑人竞争；而不是在糖尿病、心血管疾病这些自己大概率会遇到的健康问题中，能否得到公正对待。

普及GLP-1减肥药本该是全民健康的一大进步，但如今看来，亚裔只会是被统一却不平等的标准排除在外的旁观者。

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参考资料

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3418364/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4555479/

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0140673603152683

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3142051/

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.118.011324

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