病例分享丨琥珀酰明胶注射液在冠状动脉旁路移植术中的应用

当高龄、肥胖、严重冠心病三大高危因素叠加，冠脉搭桥手术的麻醉管理便如“走钢丝”，对容量管理的精准性提出极致挑战：容量过负荷可能诱发急性心衰，而容量不足则可能导致冠脉灌注压下降，加剧心肌缺血。本期通过一例成功救治的高危病例，解析此类患者的容量管理策略。

病例提供

李运书

泰达国际心血管病医院麻醉科

一、病例资料

【基本资料】

患者信息：老年男性，71岁，身高181 cm，体重96 kg。

主诉：突发胸痛大汗7 h。

现病史：患者7 h前突发胸痛伴大汗，向后背、左肩臂放射，否认呕吐、晕厥及抽搐，含服速效救心丸或硝酸甘油持续数小时未见缓解，自行前往外院就诊，外院考虑为“急性冠脉综合征”，予以吗啡3 mg静脉注射、单硝酸异山梨酯静点、阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg口服、阿托伐他汀40 mg口服。为进一步诊治，由120转至我院急诊，完善检查示：窦性心律，ST段弓背向上抬高0.1～0.6毫伏；心肌酶升高；心脏超声考虑下壁心肌梗死。行急诊冠脉造影。

既往史：高血压病史15年，最高血压190/115 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），不规律服用降压药（厄贝沙坦），平时血压控制在130/60 mmHg。

体格检查：体温36.5℃；脉搏（P）70次/min；呼吸（R）15 次/min；血压（BP）134/58 mmHg。双肺、心脏及腹部查体未见明显异常，双下肢无水肿。

【实验室检查】

（1）血常规

（2）心肌标志物

（3）凝血常规

（4）肝肾功能

（5）动脉血气

【辅助检查】

（1）心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，急性心肌梗死（下壁、后壁）。

（2）肺部检查：大致正常。

（3）心脏超声：左室下后壁中上段运动减低，左室增大，左房饱满；左心室射血分数（LVEF）55%。

（4）冠脉造影

左前降支（LAD）：近中段弥漫性病变，管腔最重狭窄90%。

第一对角支（D1）：近中段弥漫性狭窄90%。

左旋支（LCX）：远段完全闭塞，OM1高位发出开口节段性狭窄95%，OM2近段节段性狭窄90%，OM3近段节段性狭窄90%，累及开口。

右冠状动脉（RCA）：中段弥漫性狭窄70%，远段弥漫性狭窄70%～90%。

（5）头颈部CT、血管超声及腹部超声大致正常。

【诊断】

（1）冠心病，急性下壁心肌梗死。

（2）高血压3级（很高危）。

【拟施术式】

冠状动脉旁路移植术。

二、麻醉及手术过程

【术前评估】

患者为老年男性，ASA Ⅳ级，心功能Ⅱ级，运动耐量（METs）>4分，欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ（EuroscoreⅡ）0.52%；冠脉造影提示三支病变，狭窄严重；既往高血压病史，血压控制满意；重度肥胖，Mallampati分级Ⅲ级，甲颏距离5.5 cm，张口度3横指，无明显困难气道；肺功能检查结果显示肺通气及储备能力正常，其余化验大致正常。

【麻醉计划】

（1）老年患者，术前口服地西泮，避免焦虑、紧张。

（2）严重冠脉病变：术前禁食水，有效血容量不足，诱导过程中可能出现低血压，应在术前、诱导期间适当补液；避免心率（HR）过快增加心肌氧耗；维护适宜血压保证冠脉灌注。

（3）患者血红蛋白12.8 g/dl，体重96 kg，可在术中行急性等容性血液稀释方法进行血液保护，减少体外循环（CPB）期间血液破坏，减少异体血输入。

（4）肺通气及储备能力大致正常，可尝试超快通道麻醉在手术结束后拔出气管导管。

（5）患者体重较大，术后易出现肺不张，良好的术后镇痛可降低其发生率。

（6）拟施麻醉方式：静吸复合麻醉+改良胸横肌筋膜神经阻滞（超快通道麻醉）。

【麻醉准备】

准备常规麻醉药物、可视喉镜、气管导管、成人管芯、口鼻咽通气道、吸引器、胃管、三腔中心静脉导管通路、有创动脉压监测装置、大口径静脉通路、近红外光谱脑氧饱和度监测（Nirs）、脑电双频指数监测（BIS）、一次性采血袋。

【麻醉过程】

（1）入室监测：多功能监护，包括心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、BIS、Nirs、呼气末二氧化碳（ETCO2）及鼻温和肛温，右上肢静脉输液通路（16 G），局麻下左侧桡动脉置管持续监测有创血压（IBP）。

（2）诱导用药：咪达唑仑3 mg、依托咪酯20 mg、丙泊酚50 mg、罗库溴铵80 mg、舒芬太尼90 µg，根据血压情况适当补充液体及甲氧明。

（3）经口插8.0#气管导管，深度23 cm；潮气量（VT）6～8 ml/kg，呼吸频率（RR）10～12次/min，吸入氧浓度（FiO2）50%，呼气末正压（PEEP）6～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；经鼻放置胃管引流胃液。

（4）麻醉诱导结束后，超声引导下于右侧颈内静脉放置7 F三腔中心静脉导管及胸横肌筋膜神经阻滞（TTPB）。TTPB用药：双侧0.375%罗哌卡因+0.5%利多卡因各20 ml。

【麻醉维持】

（1）CPB前：静脉泵注丙泊酚2 mg/（kg·h）、右美托咪定0.3～0.6 µg/（kg·h）、顺阿曲库铵0.1 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.3 µg/（kg·min），吸入七氟烷1%～2%；预防性应用头孢呋辛钠1.5 g；泮托拉唑40 mg预防应激性溃疡；氨甲环酸2.0 g抗纤溶；行急性等容性血液稀释储存自体血800 ml同时监测ECG、IBP、中心静脉压（CVP）、SpO2、Nirs、BIS、尿量；定期监测血气。

（2）CPB中：维持用药同上；VT 3～4 ml/kg，RR 5～6次/分，FiO2 30%，PEEP 5 cmH2O；预冲液为晶胶比1:2（复方电解质500ml+琥珀酰明胶注射液1000ml），停跳液为4:1冷氧合血高钾停跳液；超滤方式为常规超滤+改良超滤；定时监测、灌注压、NIRS、尿量、血气及胶渗压。

（3）CPB后：维持用药同上；穿钢丝后停用顺阿曲库铵，缝皮时停用瑞芬太尼和丙泊酚，予托烷司琼4 mg。

【手术过程】

正中开胸，取左侧乳内动脉（LIMA）、腔镜下取大隐静脉（SVG）行LIMA-LAD、SVG-D1、SVG-OM、SVG-PDA共4支桥，桥血管流量满意。手术顺利，转机134 min、阻断122 min。

三、液体治疗

1.患者液体总量

手术时长6 h 30 min，入液量4070 ml（琥珀酰明胶3000 ml，晶体300 ml，机血500 ml，Cellsaver 270 ml），出液量3400 ml（尿量2100 ml，体外平衡量-800 ml，失血量500 ml），最终平衡量670 ml。

诱导前液体输注量：入液量（琥珀酰明胶2000 ml，晶体300 ml）。

诱导后至出室前液体输注量：入液量（琥珀酰明胶1000 ml，机血500 ml，Cellsaver 270 ml）。

2.血气、输液量依据

（1）输液量依据：围术期生理需要量（4×10+2×10+1×76）×（8+6.5）h=1972 ml。

（2）麻醉扩容量：一般按5～7 ml/kg，96×6=576 ml。

（3）术中出血量：800 ml。

（4）术中目标导向液体治疗，根据循环变化、血气、凝血、Nirs、尿量、失血量等指标变化调整液体种类及容量。

（5）在手术过程中，以BP、HR、CVP、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、Nirs、尿量、乳酸等目标导向液体治疗，输液过程中BP、Nirs无剧烈波动且波动范围在基础值的20%以内，HR、CVP分别维持在60～70次/min、6～10 cmH2O（具体血流动力学指标见下图），ScvO2、乳酸稳定在正常范围，尿速、尿量满意。

四、术后随访及转归

患者术毕返回ICU后查胸片、术后3 d复查胸片及心脏超声，大致满意。

五、病例总结

大体重患者通常存在代谢紊乱、心肺功能储备下降、血管条件差等问题。术前需详细评估患者的基础疾病（如糖尿病、高血压、心肾功能不全等）、体重指数（BMI）、血浆胶体渗透压、CVP、心脏超声（评估心室功能及EF值）等指标。同时，大体重患者可能存在心功能储备不足或合并代谢综合征，需评估液体负荷耐受性。此外，还应准备合适的液体种类，包括晶体液（如复方电解质溶液）、胶体液（如白蛋白、琥珀酰明胶、羟乙基淀粉，但需注意大剂量使用胶体可能增加肾脏负担），以及血管活性药物，为术中液体管理奠定基础。

临床常用的人工胶体包括琥珀酰明胶和羟乙基淀粉。对于体重较大且肾功能不佳的患者，可优先选用琥珀酰明胶注射液。因为其分子量为35 kD并自带负电荷，能快速有效地维持循环血容量，且对肾功能和凝血功能影响小，同时无组织蓄积和剂量限制。