医保谈判最新解读

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（来源：老司机驾新车）

医保谈判最新解读

一、2025年国谈总体情况

2025年国家医保谈判于11月3日收官，历时五天，首次增设商业健康保险创新药目录价格协商机制，标志着创新药支付体系进入关键转折期。本次国谈为“十四五”收官年，承上启下，明确未来五年创新药发展方向。

申报规模与参与情况：基本医疗保险目录调整中，535个药品通过形式审查（累年最高），涵盖2020-2025年未进医保的创新药；商保创新药目录有121个药品通过形式审查，允许“双报”（同时申报医保与商保目录）的药品达79个。参与企业共120家，国内外企业热度较高。

最终谈判结果：医保目录谈判通过复审后，121个药品进入最终竞标；商保目录24个药品通过复选。

二、国谈变革与创新药支付体系转型

2025年国谈从单一支付功能向“医保与商保协同、生态共建”转型，核心变革体现在评估体系、支付方角色及产业导向三方面。

创新药评估体系分化：

基础创新药：以性价比为核心，按最低价格申报，侧重医保基金结余。

独家、国产高价值创新药：新增“临床价值评估”维度，企业可阐述临床突破与意义，突破以往单一价格导向。

支付方角色重构：明确中国医改不走西方商保主导路径，构建“基本医保保基础+商保补缺口”双支撑体系，医保从支付方转向规则制定与生态共建者。

产业研发导向调整：平衡“全面性”与“优势性”，既推动代谢病、传染病等病种创新药发展，也支持靶向药等优势领域；细胞疗法（如CAR-T）等高价创新药获空前支持，商保目录纳入3个CAR-T品种。

三、国产创新药竞争格局与降幅情况

国内创新药企业竞争加剧，医保与商保目录降幅规则明确，行业共识逐步形成。

医保目录降幅：延续历年平均降幅（约61%），无显著调整；部分企业将2024年及既往已进医保产品再次参与谈判，以争夺市场份额。

商保目录降幅：指导区间15%-50%，由医保局联合保险业协会协助谈判，非强制性干预。

竞争态势：国内企业对医保政策及降幅认可度形成共识，内卷加剧；商保目录中国产创新药通过较高（更多实时纪要加微信：aileesir）降幅（接近50%上限）与未参与医保谈判的国外创新药竞争，但50%上限避免恶意踩踏。

四、商保创新药目录价格协商机制

商保目录协商以“量价挂钩、平衡多方”为核心，兼顾患者可及性、企业利益与商保可持续性。

协商逻辑：

既往用药：以量换价，要求企业在现有商保合作基础上降价15%左右，降低商保理赔成本。

高价值新药（如CAR-T）：商保承接基本医保难以承担的大额支出，通过惠民险等险种覆盖，3家国内CAR-T企业复选成功。

国内外产品平衡：国外创新药因商保合作历史稳定，降幅较低；国内创新药降幅上限50%，既保障竞争力，又避免价格战。

险种差异化管理：惠民险强制覆盖罕见病等病种，其他商保（如百万医疗险）可自主甄选目录，平衡赔付压力。

五、药企申报策略与品种布局

企业基于品种定位选择申报路径，双报品种达79个，申报策略分化明显。

医保目录申报：强主力品种（一线品种）优先申报，目标为快速占领8000余家三甲医院市场，提升销量与品牌影响力，申报材料侧重性价比或临床价值。

商保目录申报：强二线品种（已收回研发成本）申报，通过降价换取商保市场份额，申报材料需提供医院覆盖率、保费收入、赔付额度等数据，以支撑降价空间协商。

双报策略：79个双报品种兼顾医保与商保市场，医保谈判失败后可进入商保协商环节，最大化覆盖可能性。

六、谈判流程与规则

医保与商保谈判流程差异显著，医保沿用传统竞价，商保采用公开协商。

医保谈判：前三天进行，沿用两次报价规则，每次降价额度参考历年标准，以性价比或临床价值为核心评审依据。

商保谈判：后两天进行，基于企业与商保的历史保费、赔付数据公开协商，明确“以量换价”条款，如未来销量提升可进一步降价。

七、医保基金运行与管控

医保基金当前结余约1万亿，今年收支平衡，未来压力增大，通过多维度管控应对老龄化与医疗成本上升。

基金现状：2025年基金结余约1万亿，单病种限价等政策下实现收支平衡；医疗机构运营压力大，40%-45%医院亏损，20%-30%持平，仅不足20%盈利。

管控措施：

节流：推行单病种限价，严控医院检查费与药品加价；扩大集采范围（如中药饮片、医疗耗材），降低基础用药成本。

开源：引入商保分担创新药支付压力，逐步将高价值创新药纳入商保目录。

监管：加大对骗保、小病大治等行为的查处力度，规范基金使用。

Q&A

Q1: 2025年医保目录谈判中，国产创新药的整体竞争力及降幅与往年相比有何变化？

A1: 2025年医保目录谈判中国产创新药整体降幅与往年基本持平，历年平均降幅为61%，2024年为63%，今年延续这一水平，无明显变化。但企业内卷竞争加剧，部分企业将2024年及既往已进入医保目录的产品再次纳入谈判，以争夺市场。此外，商业健康保险创新药目录价格协商的降幅指导区间为15%-50%，该机制由医保局联合保险业协会协助谈判，非强制性干预。

Q2: 商保创新药目录价格协商的指导降幅区间为15%-50%，该区间较宽，具体落地到不同药物时，价格协商会参考哪些因素？

A2: 商保创新药目录价格协商主要参考以下因素：一是既往用药合同，对于商业保险公司与药企已形成稳定合作的药品，以量换价争取15%-50%降幅，平衡现有合作关系；二是前沿创新药特性，如CAR-T等单针费用较高的高价值药品，商保在承受范围内纳入部分品种，如本次商保目录中有3个CAR-T产品复选成功；三是国内外药企竞争策略，国外创新药因与商保合作历史较长，降幅较低，国内创新药为进入商保目录竞争意愿强，降幅

较高但上限控制在50%，以避免恶意竞争。

Q3: 药企在选择单报基本医疗保险目录（乙类）、双报或单报商保创新药目录时，如何进行权衡抉择？不同申报类型的材料有何差异？

A3: 药企主要基于产品战略布局进行抉择：强主力品种（一线产品）优先申报基本医疗保险目录，以快速覆盖全国8000余家三甲医院，抢占市场并降低营销成本，不计短期利润；强二线产品（已收回研发成本、有降价空间）倾向申报商保目录，通过价格杠杆与国外创新药竞争，拓展蓝海市场。双报的79个药品则兼顾两类产品的市场策略。申报材料方面，基本医疗保险目录侧重性价比与临床价值（尤其是高价值临床突破），商保目录侧重市场销量、赔付数据及价格竞争力，具体差异未在文本中详述。

Q4: 罕见病药企对进入商保创新药目录有较高期待，但保司可能因参保人群吸引力等因素不愿纳入。本次谈判如何平衡两者间的矛盾？

A4: 本次谈判通过分类施策平衡矛盾：惠民险作为基本医疗保险的补充，需遵循基本医保政策延续性，必须赔付罕见病，保障患者用药需求；其他商保险种（如百万医疗险、企业补充保险等）由保司自主二次甄选，可根据险种赔付能力决定是否纳入罕见病药品，避免赔超风险。医保部门未对保司用药病种进行硬性控制，保司可结合自身业务调整，同时政府计划通过加大补贴、推广惠民保等方式逐步提升商保覆盖，缓解保司顾虑。

Q5: 医保与商保创新药目录的协商流程是怎样的？企业在谈判中是否保留两次报价机会？

A5: 协商流程方面，本次谈判前三天为基本医疗保险目录谈判，后两天为商保创新药目录谈判。基本医疗保险目录谈判保留两次报价机会，延续往年规则，每次降价额度与历年一致；商保目录谈判则采用公开协商机制，药企与保司基于历年保费收入、赔付额度等数据，以量换价协商降幅，无固定报价次数限制。

Q6: 商保创新药目录如何平衡纳入已有治疗机制的药物（如未进基础医保的海外PD-1）与解决无药可用适应症的需求？

A6: 商保创新药目录通过机制调整实现平衡：一是逐步取消基本医疗保险创新药目录，将其职能并入商保目录，由商保作为基本医保补充，聚焦高价值创新药；二是惠民保强制覆盖无药可用（更多实时纪要加微信：aileesir）病种，其他商保险种根据市场需求纳入已有治疗机制药物，如海外PD-1可通过商保目录协商降价后进入，与国内创新药形成竞争。未来随着惠民保推广及商保体系完善，将逐步实现“基本医保保基础、商保保创新”的双向支撑。

Q7: 推行医保与商保双目录谈判及创新药支付体系转型过程中，目前面临的最大阻碍和困难有哪些？

A7: 主要阻碍在于政策完善与体系协同：一是商保与基本医保差异需逐步抹平，如商保对既往病、高龄人群的参保限制，需通过政策引导扩大覆盖范围；二是医院运营压力传导，医疗机构在支付体系改革（如单病种限价）下面临营收压力，2025年约40%-45%医院亏损，可能影响创新药临床推广；三是商保市场规模不足，需通过政府补贴、企业参与等方式提升保费规模与赔付能力，以支撑高价值创新药纳入。

Q8: 2025年医保基金的运行情况如何？目前的结余状况怎样？

A8: 2025年医保基金运行呈现收支平衡压力，全年结余可能性较低，预计年底收支基本持平。主要原因包括：一是老龄化加剧及医保支付高峰到来，退休人口医疗需求增长，基金支出压力加大；二是医疗机构改革阵痛，单病种限价、药品零加成等政策导致医院运营困难，40%-45%医院亏损，间接影响基金使用效率。当前医保基金累计结余约1万亿，但未来十年将进入支付高风险期，国家通过严控基金使用（如加大飞检、推行两票制、扩大集采范围）实现量入为出，确保可持续性。