BMI能否诊断肥胖？美国肥胖周现场“吵翻了”

*仅供医学专业人士阅读参考

当“肥胖”重新被定义，你是赞同还是反对。

撰文：医学界报道组

近期发表的《柳叶刀肥胖委员会报告》（

The Lancet Commission on Clinical Obesity

这无疑是肥胖医学领域的重要尝试，引发了广泛讨论——新的定义是否真正可行？会不会在操作层面造成诊断混乱或延误干预？

围绕这一争议，学界出现了两种主要观点：

• 支持者认为，新定义更能反映肥胖的病理实质，有助于摆脱单一BMI指标带来的误判与偏见；

• 反对者则担心，过于复杂的诊断标准可能难以推广，甚至降低肥胖防治的可操作性。

在这一背景下，美国肥胖周（Obesity Week 2025）大会以“Clinical Obesity：Are You In or Are You Out?”为题，邀请三位在国际肥胖研究领域具有代表性的专家展开学术辩论：

• Robert Kushner教授（美国西北大学），《柳叶刀肥胖委员会报告》主要撰写人；

• Fatima Cody Stanford教授（哈佛医学院），肥胖医学领域的临床与政策倡导者；

• Donna Ryan教授（路易斯安那州Pennington生物医学研究中心），国际公认的肥胖治疗指南专家。

三位学者的发言，不仅呈现了对肥胖定义的不同理解，也揭示了肥胖在科学、伦理与公共卫生层面所面临的深层矛盾。

从BMI到健康损害，肥胖诊断需要“再定义”

作为《柳叶刀肥胖委员会》的核心成员，首位发言的Robert Kushner教授回顾了肥胖被界定为疾病的历史：早在1985年，美国国立卫生研究院（NIH）便提出“肥胖是一种慢性疾病”，但当时的证据基础并不充分。三十多年后，肥胖已被多国及国际组织正式纳入慢病管理体系，使用BMI作为诊断标准是否合理则一直受到质疑。

图1：“肥胖：一种全球公认的慢性疾病”

BMI定义了体型，却没有定义健康

Kushner教授指出，BMI在群体层面可反映肥胖趋势，但在个体诊断上存在显著偏差[1-2]。

以NHANES（美国营养健康调查）数据为例：在BMI 20–30kg/m2的区间，体脂含量差异极大——一些BMI正常者体脂过高，而部分BMI超标者则是肌肉含量过高。

图2：基于NHANES研究：揭示体脂超标人群中的“临床肥胖”与“肥胖前阶段”分布

换言之，相同的BMI可能对应完全不同的代谢状态。此外，BMI在种族、性别和年龄间的适用性差异显著[3]。例如，亚洲人往往在较低BMI下即出现代谢异常，而非洲裔则常被误判为肥胖。

委员会的核心思路：以“健康风险”定义肥胖

基于BMI诊断的局限性，委员会给出了新思路：跳出传统BMI诊断的框架，引入临床可验证的健康损害指标。Kushner教授介绍，委员会由来自27个国家的58位专家组成，历经四年达成共识，新框架包含两个层次：

• 临床前肥胖：存在脂肪过多，但尚未出现器官功能异常或代谢损伤；

• 临床肥胖：脂肪过多且已导致器官功能障碍、活动受限或生化异常。

图3：肥胖诊断新框架：基于脂肪量与功能损伤的两步评估与分类流程

诊断逻辑可简化为“两步走”：

1.确认脂肪过多：可采用BMI结合腰围、腰高比或生物电阻抗（BIA）等指标；

2.评估健康损害：若出现功能下降或代谢异常，即确认为临床肥胖。

这种分层框架旨在将肥胖的定义与疾病发生机制直接关联，而非停留在体型描述层面。

图4：肥胖诊断的两步法：从确认肥胖状态到评估临床分期

Kushner教授强调，腰围及腰高比可更准确反映内脏脂肪积聚，后者与心血管风险、糖尿病及早死显著相关。多项前瞻性研究表明[4]，无论BMI的数值如何，腰围增大都与全因死亡率上升呈线性关系。

在一些疾病（如心衰保留射血分数型）人群中，腰高比的预测价值甚至超过BMI。“在临床实践中，BMI不是没有用，而是不够用。” Kushner教授评价道。

报告也给出了对不同类型肥胖人群的管理建议：

• 对临床前肥胖者，应聚焦风险干预与健康管理；

• 对临床肥胖者，需提供循证治疗，包括药物、手术及功能康复。

Kushner教授总结：治疗效果的评价应以器官功能改善为依据，而非单纯体重下降。这一框架并非终点，而是肥胖诊断向生物学本质回归的起点。

支持者的立场——BMI背后的偏见与革新

哈佛大学Fatima Cody Stanford 教授代表支持方发言，她的立场鲜明——“肥胖学是医学界最后一个仍然允许系统性偏见存在的领域，而BMI正是这种偏见的产物。”

Stanford教授指出，BMI的定义起源于19世纪欧洲白人男性样本，后被推广至全球人群，用以衡量不同性别、种族与体型，这个“单一标准”的普适化本身就是偏见。

图5：BMI的演变历史[5]

“在亚洲人群中，代谢综合征往往出现在BMI值在23左右；而在非洲裔群体，肌肉比例较高，易被BMI误判为肥胖。”因此，她认为，《柳叶刀肥胖委员会》的定义有助于纠正这一历史性的误差，让诊断更加公平与精准。

相同的BMI背后，是完全不同的生理状态，因此，在新定义下，前者不再被简单归为肥胖，后者则能获得早期干预的机会。

图6：肥胖诊断新范式：基于脂肪量与功能损伤的临床分期

面对部分学者提出的腰围测量“操作复杂、存在测量误差”的质疑，Stanford教授回应道：“几美元购买一个卷尺，就可能改变诊断的方向。”她进一步指出，数字人体测量（Digital Anthropometry）和手机影像测脂算法已能实现接近DEXA的精度，能够为临床提供更实用的替代方案。

Stanford教授总结，肥胖的诊断应以功能与健康为核心，而不仅仅关注数字的高低。在她看来，《柳叶刀肥胖委员会》的贡献在于将肥胖重新还原为一个临床问题——一种需要评估、分级与管理的疾病状态，而非单纯的体重异常。

反对者的声音——定义很理想，现实难实施

来自Pennington生物医学中心的Donna Ryan 教授对此持谨慎态度。她肯定报告的创新意义，但认为其定义过于理想化，在临床实践中“难以落地”。

正如Donna Ryan教授所言：“我们不缺理论上的完美框架，缺的是可以在门诊使用的工具。”她指出，报告提出应使用“性别、年龄与种族校正”的体脂率和腰围标准，但目前全球范围内并不存在经验证的阈值体系。“即使是体脂率25%或35%的界限，也缺乏不同种族的科学依据。”

此外，腰围测量在临床执行中并不普遍。“很多基层诊所甚至找不到卷尺。”并且，针对人工误差的问题，Ryan教授引用糖尿病专家David Nathan的评论：“测腰围比测血压还难标准化。”

同时Ryan教授担心，将人群区分为“临床前”和“临床”肥胖两种类型，可能导致临床医生等待损害出现后才介入。她指出，NHANES最新分析显示，若严格应用委员会标准，仅约10%的成人可被认定为“临床肥胖”，这意味着大量有风险的人群被排除在干预之外。

并且，关于诊断也存在一些定义的混乱，Ryan教授质疑报告所列的18项“临床肥胖相关疾病”中，竟不包括2型糖尿病和动脉粥样硬化，却纳入了心房颤动和深静脉血栓。

Ryan教授认为，《柳叶刀》框架未充分整合现有分级系统，如EOSS（Edmonton Obesity Staging System）或ABCD（Adiposity-Based Chronic Disease）模型，也未解决与ICD编码及医保支付的对应问题。没有统一的编码，就无法在公共卫生与保险体系中执行。

最终，Ryan教授总结道：“《柳叶刀肥胖委员会》开展了重要的讨论，但却没能抓住将理论与临床更完美结合的机会。”

从争议到共识：肥胖定义的未来方向

辩论进入尾声，主持人邀请两位教授回应问题。

Stanford教授指出，这一框架应被视为“起点而非终点”，并透露委员会曾邀请儿科学会共同制定儿科标准，但最终未能实现，留下了遗憾。

Ryan教授则表示赞同：“我们在很多问题上其实达成一致——都希望肥胖诊断更科学、更具可操作性。”

两位专家都提到，未来的关键在于科技与政策的衔接：

• 推广数字人体测量与影像技术，提高诊断精度；

• 建立不同年龄、性别与种族的体脂分布标准；

• 在临床与医保层面逐步纳入功能与代谢指标。

目前，BMI作为诊断标准不会立刻消失，但它不该再是唯一的标准。

结语

这场辩论让医学界重新面对一个根本问题——肥胖不仅是体重的增加，更是生理功能的改变。从Kushner教授的科学框架，到Stanford教授的公平视角，再到Ryan教授的现实考量，三种声音共同勾勒出肥胖医学的未来方向：科学定义、精准诊断、公平治疗。

Ryan教授总结道：“最昂贵的代价，是错过变革的时机。“而《柳叶刀肥胖委员会》的出现，或许正是推动肥胖学从“体重数字”走向“健康本质”的关键契机。

参考文献：

[1]Byker Shanks C, Bruening M, Yaroch AL. BMI or not to BMI? debating the value of body mass index as a measure of health in adults. Int J Behav Nutr Phys Act. 2025 Feb 25;22(1):23. doi: 10.1186/s12966-025-01719-6. PMID: 40001193; PMCID: PMC11863867.

[2]Dybala MP, Brady MJ, Hara M. Disparity in Adiposity among Adults with Normal Body Mass Index and Waist-to-Height Ratio. iScience. 2019 Nov 22;21:612-623. doi: 10.1016/j.isci.2019.10.062. Epub 2019 Oct 31. PMID: 31731199; PMCID: PMC6889773.

[3]Peikert A, Vaduganathan M, Claggett BL, Kulac IJ, Litwin S, Zile M, Desai AS, Jhund PS, Butt JH, Lam CSP, Martinez F, Van Veldhuisen DJ, Zannad F, Rouleau J, Lefkowitz M, McMurray JJV, Solomon SD, Packer M. Near-universal prevalence of central adiposity in heart failure with preserved ejection fraction: the PARAGON-HF trial. Eur Heart J. 2025 Jul 1;46(25):2372-2390. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf057. Erratum in: Eur Heart J. 2025 Jul 24:ehaf512. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf512. PMID: 39873282; PMCID: PMC12208775.

[4]Rubino F, Batterham R, Bier D, et al. A new framework for the diagnosis and staging of obesity in adults: an international commission update. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13(3):221-262.

[5]Byker Shanks C, Bruening M, Yaroch AL. BMI or not to BMI? debating the value of body mass index as a measure of health in adults. Int J Behav Nutr Phys Act. 2025 Feb 25;22(1):23. doi: 10.1186/s12966-025-01719-6. PMID: 40001193; PMCID: PMC11863867.

本文来源丨医学界肥胖频道

责任编辑丨蕾蕾

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