林根教授：2025肺癌治疗新进展全景解读 | 直播回顾

整理者：雨过天晴

审核人：鹰版

本期“追根溯源”科普直播，聚焦于近期结束的ESMO年会及WCLC世界肺癌大会中发布的临床新进展。这些专业的探索，旨在共同推动肺癌治疗向更有效、更安全、更个体化的方向发展，其最终落脚点正是为患者找到最适合的治疗路径。

10月29日，首都医科大学附属北京胸科医院林根教授以通俗易懂的语言，详解在上述新进展中的各治疗阶段优选策略，分析联合治疗的适用人群与价值权衡，并将抽象的临床获益转化为患者能真切理解的生存改善数据。让这些前沿进展，助力患者做出更明智、更从容的治疗选择。

共性问题科普

问：奥希替尼联合化疗对比奥希替尼单药（FLAURA2研究）用于一线EGFR突变NSCLC患者治疗的最终总生存期数据更新，联合治疗的总生存期提升了近10个月，这是否意味着三代EGFR抑制剂在一线治疗的地位已经被撼动？是否所有EGFR敏感突变患者都应首选“奥希替尼+化疗”联合方案？哪些患者是优势人群？

林根教授：FLAURA2研究的阳性结果已充分证实，奥希替尼联合化疗相较于奥希替尼单药一线治疗，能显著延长患者生存期。这一结论意味着，奥希替尼联合化疗必将成为EGFR突变NSCLC患者一线治疗的重要选择之一。从临床实践角度出发，会优先推荐患者采用这一联合方案，核心原因有三点：

第一，大样本临床研究数据为该方案的生存获益提供了坚实证据；第二，临床中部分患者在奥希替尼单药一线治疗进展后，因病情进展、体力状态评分下降等多种因素，无法耐受或接受后续化疗，而在患者体力状态良好、肿瘤易控制的初始治疗阶段采用联合方案，能更充分地发挥治疗效果，实现生存延长与肿瘤控制的双重目标；第三，化疗仍是肺癌治疗的基石手段，靶向治疗、免疫治疗等均需与化疗协同发挥作用，临床中不少患者因对化疗存在恐惧而拒绝使用，最终丧失最佳治疗机会，因此需理性看待化疗的临床价值，避免“妖魔化”化疗。

从研究数据来看，该联合方案对不同特征的EGFR突变患者均能带来获益，不仅限于肿瘤负荷大、L858R突变等预后较差的人群，其在降低疾病进展风险方面的优势具有全人群覆盖的潜力。但在临床实践中，相当一部分患者还是更倾向于选择单药靶向治疗，核心原因在于联合方案因化疗药物的加入会增加副作用，尽管这些副作用多为可逆、可恢复的，但患者往往为减轻不适而倾向于规避联合治疗，这一认知误区需临床医生加以引导。

在优势人群筛选与临床决策方面，个体化评估是关键。临床医生会首先判断患者的体力状态及化疗耐受性：对于一般情况较差的患者，不会直接采用联合方案，通常会先给予单药靶向治疗以降低肿瘤负荷、改善身体状态，待条件允许后再考虑联合化疗。而对于预后不良的特定人群，如合并脑转移、肿瘤负荷大或存在共突变的患者，奥希替尼联合化疗是更优选择，因为此类患者单纯接受靶向治疗的疗效往往不理想。所以，奥希替尼联合化疗虽为重要一线治疗选择，但需结合患者个体情况进行个性化方案制定。

问：FLAURA2研究还公布了预后不良亚组的总生存期分析结果。所谓的“预后不良”具体是指哪些特定人群？

林根教授：首先需要明确，“预后”相关指标对很多患者而言不易理解，可结合具体例子说明。以TP53突变为例，这就是典型的预后不良相关指标。简单来说，若将患者分为“化疗联合靶向治疗”组与“单纯靶向治疗”组，再在每组中区分TP53有突变和无突变的患者，会发现无论采用哪种治疗方案，TP53有突变患者的总体生存期通常都短于无突变患者。我们所说的“预后指标”，核心是指不受治疗方式影响、本身就会导致生存期缩短的指标。如TP53突变患者，无论采用何种治疗，生存期往往都短于TP53正常患者。

需要纠正一个常见误区：目前无任何临床证据支持“预后不良患者必须加化疗，预后良好患者无需加化疗”这一观点，但不少医生和患者会产生这种误解，根源在于未区分“预后不良指标”与“疗效预测指标”。即便TP53突变这类预后不良人群加用化疗可能提升疗效，但其总体生存期通常仍会短于预后良好患者。

问：针对EGFR经典NSCLC患者的一线治疗，包括三代EGFR抑制剂、奥希替尼联合化疗、埃万妥单抗联合兰泽替尼等多种方案，患者应该如何选择？

林根教授：目前EGFR突变患者的一线治疗，正围绕三代药物开展多种联合治疗模式的探索，包括联合化疗、抗体偶联药物以及埃万妥单抗等药物的联合方案，但这些联合方案之间尚未开展直接对比研究。

需要注意的是，不能仅凭不同研究中的生存数据绝对值判断方案优劣，因为不同研究的入组患者基线情况存在差异，可能导致数据不可直接比较。例如，某研究入组患者本身预后较好，即便另一研究的治疗方案疗效出色，其生存数据也可能因入组人群差异而显得偏低。这种不同研究间的OS、PFS数据波动是正常现象。这些联合方案目前均有推荐，但从中国人的实际情况出发，FLAURA2模式（奥希替尼联合化疗）更值得作为首选推荐，核心原因在于化疗药物已纳入医保覆盖，药物可及性高且使用把控成熟，能有效降低患者经济负担。

埃万妥单抗联合方案虽也取得PFS等指标的阳性结果，但存在明显局限性：第一，药物费用高昂且尚未广泛普及，需通过特殊渠道获取；第二，副作用相对较大，静脉给药时输液反应发生率达60%-70%，需在有经验的医院进行；皮肤黏膜反应发生率高，严重时可能出现需外科干预的甲沟炎等；此外还存在血栓风险，需进行预防性抗凝处理。不过，埃万妥单抗的皮下注射剂型已在研发中，有望显著降低输液不良反应，未来若该剂型获批并联合EGFR-TKI，可进一步探索其应用价值。

问：HARMONi研究公布的全球数据显示，依沃西单抗联合化疗治疗三代EGFR抑制剂进展后的非鳞NSCLC，中位无进展生存期达6.8个月，但总生存期数据未达到统计学显著意义的改善。此次取得的突破是否改变了EGFR-TKI耐药后的治疗范式？对于不同耐药机制的患者，获益是否存在差异？是否要依据PD-L1表达的结果来决定是否采用该方案？

林根教授：HARMONi研究以无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）为双研究终点，目前OS尚未达到研究终点，但处于临界状态，后续延长随访时间后可进一步观察。该方案为三代EGFR抑制剂耐药后的治疗提供了新选择之一，三代药物耐药后可选方案本就丰富，需由有经验的医疗机构和医生根据具体情况选择。

耐药后的治疗方案可分为，一类针对特征性耐药机制，如存在特定基因扩增可联合相应靶向药物，针对特异性靶点耐药进行精准处理；另一类为“泛耐药”处理模式，无需明确耐药机制、甚至可不进行活检，包括化疗、化疗联合免疫或抗血管治疗、抗体药物偶联物（ADC）等。这类方案的核心逻辑是肿瘤细胞并非仅依赖EGFR通路生存，当EGFR通路治疗失效时，可通过打击其他生存通路发挥疗效。

HARMONi研究也进行了PD-L1表达分层分析，从趋势上看PD-L1表达水平越高，患者可能获益越好，高表达亚组的风险比（HR）为0.61。但需注意，亚组分析样本量较小，统计检验效能不足，尤其非预设亚组（即研究开展前未明确计划的亚组分析）结果需谨慎解读。不过从临床实践角度，个人仍会倾向于参考PD-L1表达水平，毕竟免疫治疗中PD-L1高表达通常与更好的免疫治疗疗效相关。综上，依沃西单抗联合化疗可作为三代EGFR抑制剂耐药后的治疗选择之一，丰富了临床治疗选项，但需结合患者具体情况综合判断。

问：HARMONi-2研究公布的亚组数据显示，依沃西单抗单药一线治疗PD-L1阳性NSCLC，无论鳞癌/非鳞癌、PD-L1高/低表达、是否伴脑转移，无进展生存期都显著优于帕博利珠单抗。这是否意味着PD-1/VEGF双抗单药可以替代传统PD-(L) 1单抗，成为“免疫2.0时代”的一线更优选择？

林根教授：我的观点是肯定的。以往第一代PD-(L)1单抗之间未开展过直接头对头比较，帕博利珠单抗（K药）因通过多项三期随机对照研究获得众多适应症，常被视为第一代药物的标杆。而HARMONi-2研究中依沃西单抗单药完胜帕博利珠单抗，且其他临床研究中也展现出优于传统国产PD-(L)1单抗的疗效，这都印证了“免疫2.0时代”的到来。

需要强调的是，不应盲目迷信进口药物，国产依沃西单抗敢于与帕博利珠单抗开展头对头研究，就充分证明了其实力。目前依沃西单抗已在欧美国家开展临床研究，旨在获取全球适应症。从发展前景来看，其应用场景将逐步从晚期NSCLC拓展至局部晚期，甚至在新辅助治疗领域也有望发挥重要作用，全面超越第一代PD-(L)1单抗。对于经济条件允许的患者，依沃西单抗单药方案值得重点关注。

问：HARMONi-6研究首次头对头证实，依沃西单抗联合化疗一线治疗晚期肺鳞癌，中位无进展生存期达11.1个月，显著优于替雷利珠单抗联合化疗（6.9 个月），且未增加≥3级出血风险。这是否填补了肺鳞癌抗VEGF治疗的长期空白？是否意味着肺鳞癌的一线治疗标准方案有可能被改写？

林根教授：此前HARMONi-2研究已证实依沃西单抗单药疗效优于帕博利珠单抗（K药），而HARMONi-6研究进一步证实其联合化疗一线治疗晚期肺鳞癌时，同样显著优于替雷利珠单抗联合化疗方案，这种优势并非微小提升，而是较为显著的。早在2023年底，该药物尚未获批适应症时就曾预测：在肺鳞癌患者无明确禁忌症的情况下，依沃西单抗联合化疗有望成为优先选择方案。这一判断基于其两大优势：一是疗效数据优异；二是安全性可控，以往贝伐珠单抗因显著增加出血风险被列为肺鳞癌禁忌，而依沃西单抗虽为抗VEGF药物，却未显著增加≥3级出血风险，在肺鳞癌治疗中展现出良好适用性。

不过临床应用中仍需关注潜在风险，研究中已排除存在高出血风险因素的患者，如肿瘤伴空洞、肿瘤包绕大血管或有明确出血倾向者。对于此类患者，需格外谨慎，例如部分有出血倾向的患者，可先通过支气管动脉栓塞介入止血后，再评估是否启用该方案，这仍需临床进一步探索。总体而言，对于无明显出血风险的晚期肺鳞癌患者，依沃西单抗联合化疗应作为优先选择方案。

问：关于抗血管生成靶点有一种理论，抗血管生成治疗并不只是“饿死”肿瘤，还能在一段有限时间内让原本畸形的肿瘤血管更接近正常、灌注更均匀、间质压更低、氧合更好，从而提高化疗和靶向药的递送与效力。但如果过度对VEGF通道进行阻断会导致对肿瘤病灶的血管过度“修剪（pruning）”，致使病灶缺氧，通过HIF上调激活HIF/c-MET、MMP、CXCR4信号轴，诱导肿瘤细胞演变为更具侵袭与转移的表型，这是肿瘤细胞对于VEGF抑制的适应性变化以及在缺氧双重驱动下的调整。这也是导致在临床研究中抗血管生成多表现为无进展生存期延长与肿瘤的缩小，但总生存期获益受限的关键原因。针对这个理论，您如何看待？

林根教授：抗血管治疗对肿瘤治疗而言具有重要意义。目前，临床上仍难以找到能够预测肿瘤治疗疗效的标记物，这一问题尚未得到解决。以VEGF单抗（如贝伐珠单抗）为代表的药物，以及诸多小分子药物，多属于多靶点抑制剂，即多激酶抑制剂。这类药物不仅发挥抗血管作用，还具备多种其他作用，作用机制较为复杂，这也使得相关研究中存在诸多尚未明确的问题。

部分抗血管治疗药物在使用后可能诱发其他血管生成刺激因子的表达，例如MET。北京胸科医院发起了一项全国多中心临床研究，探索贝伐珠单抗与MET抑制剂的联合应用方案。该研究中，MET抑制剂并非用于针对特定靶点突变（如14号外显子跳跃突变）或扩增，而是作为抗血管治疗的协同药物使用。该研究的核心逻辑在于，贝伐珠单抗使用后可能导致MET表达上调，进而削弱抗血管治疗的疗效。既然化疗与靶向药物可以联合，抗血管药物为什么不行？目前，这项全国多中心临床研究正重点探索这一联合方案的安全性与疗效。欢迎有兴趣的患者前往北京胸科医院咨询该研究方案，相关药物将免费提供。

问：BL-B01D1联合奥希替尼一线治疗EGFR突变NSCLC患者的II期研究数据显示，客观缓解率达到100%。从作用机制来看，一款EGFR/HER3双抗ADC药物，与奥希替尼如何协同发生作用？与现行的传统一线方案相比，双抗ADC药物带来了哪些新的思路？

林根教授：首先需要明确一个基本认知，传统的临床药物研究通常遵循Ⅰ期、Ⅱ期至Ⅲ期的推进流程。Ⅰ期主要进行剂量爬坡试验，Ⅱ期开展初步疗效探索，Ⅲ期则通过随机对照研究验证药物疗效，以此判断药物是否真正有效。因此，评价任何一款药物时，首先要关注其所处的研究阶段。

当然，无论是美国FDA还是中国药监部门，有时会为部分疗效显著的药物开通快速通道，使其在Ⅰ期阶段就获批临床应用，但这属于特殊情况。回到BL-B01D1联合奥希替尼的研究，目前其公布的Ⅱ期研究数据虽显示客观缓解率达100%，但该研究属于单臂研究，缺乏对照组，且样本量较小。样本量有限意味着研究结果的稳定性仍需验证，后续扩大样本量后能否维持如此优异的疗效，仍需持续关注。

在肿瘤治疗领域，类似的案例并不少见。例如在小细胞肺癌等癌种中，部分药物Ⅰ期、Ⅱ期研究数据表现出色，但Ⅲ期研究却得出阴性结果；此前的Dato-DXd在Ⅰ期、Ⅱ期研究疗效亮眼，然而Ⅲ期研究与对照药物对比后，结果未达预期甚至处于劣势，令人意外。这些案例反复提醒我们，评价一款药物的疗效必须保持严谨，需等待更多研究数据的积累，让“子弹多飞一会儿”。

不过客观而言，BL-B01D1作为EGFR/HER3双抗ADC药物，确实具有良好的发展前景。ADC药物的研发已取得显著进展，从最初的“单抗体+单化疗弹头”模式，逐步发展为“双抗体+单化疗弹头”，未来甚至可能实现“多弹头”设计，技术迭代速度很快。该药物能取得当前的疗效，可能与其独特的设计理念相关，且从现有单药数据来看，其不良反应控制情况值得肯定，后续可继续关注。

此外，评价抗体类药物（包括ADC药物）还有一个关键要点：药物研发阶段（Ⅰ期至Ⅲ期）的数据表现良好，并不意味着临床应用阶段同样稳定，这很大程度上取决于企业的生产产能和技术平台。小规模生产的药物与大规模量产的药物，质量可能存在差异。与生产成本较低的小分子化合物不同，抗体类药物生产成本较高，ADC药物的生产成本更是显著偏高。因此，即便该药物未来Ⅲ期研究取得阳性结果，进入真实世界应用后仍需持续关注。

问：BL-B01D1单药治疗EGFR抑制剂耐药患者的研究中，中位无进展生存期达到12.5个月，被评价为“有史以来最长”。这一成果对患者的治疗选择有何影响？如有此类临床研究是否适合患者入组？

林根教授：对于这一成果，仍需秉持“让子弹多飞一会儿”的态度。目前该药物尚未上市，临床中无法获取。因此，还需等待Ⅲ期研究结果出炉，若能持续维持优异疗效，那么该药物未来很可能被纳入优先治疗选择的考量范围。尽管目前缺乏头对头对照研究数据，但如果其疗效显著优于现有治疗方案，临床中自然会优先考虑应用，不过前提仍是需等待更多研究数据的验证。

从临床角度出发，建议患者若有此类合适的临床研究，应积极考虑入组。包括指南在内的临床共识均认为，加入临床研究是最佳治疗方案之一。核心原因在于，临床研究中的试验药物通常会与现有标准治疗方案进行对比验证。从研发逻辑来看，企业不会在缺乏前期研究基础的情况下盲目投入大量资金开展临床试验，往往是在前期研究中已观察到药物的潜在优势，才会进一步推进大规模研究。入组临床研究的优势在于，患者有机会提前数年使用到潜在的高效新药，例如早期参与三代EGFR-TKI或洛拉替尼等药物临床研究的患者，均从中获得了显著获益。

当然，临床研究也存在失败风险，如何选择合适的研究至关重要。在缺乏前期数据支撑的情况下，研究风险相对较高。而对于BL-B01D1这类已公布初步优异数据的药物，若有相关临床研究开展，其风险相对更低。这类研究通常会为入组患者减免治疗费用，且已显示出良好疗效，对患者而言是极具价值的选择，建议符合条件的患者重点关注。

问：作为首个在EGFR抑制剂耐药二线治疗中，被证实ADC单药对比含铂化疗显著改善总生存期的Ⅲ期研究，芦康沙妥珠单抗的疗效数据显示，无论患者EGFR突变类型（19del/L858R）、是否伴脑转移/肝转移、既往是否接受过三代药治疗，都展现出一致获益。但临床中EGFR抑制剂耐药机制复杂（如C797S、MET扩增、HER2扩增等），针对不同耐药机制的患者，获益程度是否存在差异？

林根教授：首先需要明确，芦康沙妥珠单抗作为一款后起之秀的ADC药物，表现十分出色。此前同类ADC药物Dato-DXd的Ⅲ期研究结果为阴性，而芦康沙妥珠单抗的Ⅲ期临床研究取得阳性结果，这使其成为EGFR抑制剂耐药后极具价值的治疗选择。该药物的客观缓解率（ORR）约为40%多，中位无进展生存期（PFS）约为7个多月。

需要注意的是，对于MET扩增这类耐药机制，芦康沙妥珠单抗可采用“泛靶点”用药模式，无需检测患者是否存在MET扩增即可使用。但目前缺乏直接的头对头研究数据，无法明确其与针对MET扩增的精准治疗方案孰优孰劣。从现有数据来看，芦康沙妥珠单抗的ORR约40%、中位PFS约7个月，而三代EGFR-TKI联合MET抑制剂方案的中位PFS约为6-7个月、ORR也约为40%，二者疗效数据较为接近，亟需通过头对头研究进一步对比验证。

值得关注的是，即便三代EGFR-TKI联合MET抑制剂已凭借扎实的Ⅲ期临床数据，成为MET扩增型三代EGFR-TKI耐药患者的标准治疗方案之一，但其疗效仍未达到临床医生的预期，仍需努力提高疗效。

问：依据现有的这些研究数据，能否将TROP2蛋白的表达水平作为预测芦康沙妥珠疗效的标志物？

林根教授：ADC药物的疗效预测具有特殊性，就目前研究数据而言，结论明确，无需检测TROP2蛋白表达水平，即便其表达为阴性也仍有效。

ADC药物难以找到理想生物标志物的核心原因在于其具有“旁观者效应”。以HER2 ADC药物为例，体外研究已证实，只要肿瘤组织中存在部分表达HER2的细胞，药物进入体内被这些细胞内吞后，会释放化疗药物。这些释放的化疗药物不仅能杀伤表达HER2的肿瘤细胞，还能扩散至周围微环境，对不表达HER2的肿瘤细胞产生杀伤作用。例如，HER2 ADC药物即便在HER2非扩增的乳腺癌患者中，仍能发挥疗效，但疗效可能略有下降。

目前尚无理想的生物标志物可精准预测ADC药物疗效，不能简单以药物针对的靶点作为疗效预测依据，核心就在于“旁观者效应”的存在。早期缺乏解离能力、无旁观者效应的HER2 ADC药物，仅能杀伤HER2阳性细胞，对HER2阴性细胞无效；而新一代ADC药物凭借可解离特性产生旁观者效应后，即便肿瘤组织中仅存在部分HER2阳性细胞作为“中介”，也能对周边HER2阴性细胞形成杀伤作用。

问：对于EGFR抑制剂耐药的患者，如果没有检测到有靶点的耐药机制，在不考虑经济条件的前提下，埃万妥单抗联合化疗、TROP-2 ADC、依沃西单抗联合化疗、四药联合、EGFR/HER 3 双抗ADC几种方案，患者如何选择更能获益？是否可以对几种方案进行排序？

林根教授：目前无法对这些方案进行明确排序。从疗效数据来看，BL-B01D1单药的表现最为突出，其中位无进展生存期（PFS）达到12.5个月，而其他方案的中位PFS大致在6-7个月左右，客观缓解率（ORR）多在40%-50%之间。

但方案选择不能仅看疗效，还需兼顾副作用，二者需综合权衡。从副作用角度来看，芦康沙妥珠单抗等TROP-2 ADC药物以及单抗联合化疗方案，其副作用相对可控，三级不良反应发生率约为60%。但仅从副作用数据无法进行简单粗暴的对比，若将各方案的疗效与副作用数据详细罗列会发现，它们之间的差异并不显著，因此更需要结合患者具体情况进行个性化选择。

以埃万妥单抗联合化疗为例，该药最初被认为是针对EGFR和MET靶点的药物，但后续亚组分析显示，无论患者是否存在MET扩增，疗效差异并不明显，这一结果超出了预期认知。因此，方案选择需依托不断积累的临床证据动态调整，但对患者而言，无需灰心失望，目前可选择的方案较多。

问：吴一龙教授团队最新公布的一项目前样本量最大的非小细胞肺癌脑膜转移真实世界分析显示，MRI影像学诊断的Ⅱ型脑膜转移患者生存期优于脑脊液细胞学阳性的Ⅰ型，且亚洲地区更依赖细胞学诊断。在诊断流程上，应该如何平衡“脑脊液金标准”与影像学价值，避免误诊或漏诊？

林根教授：目前，脑膜转移诊断的金标准仍是脑脊液细胞学阳性，这一标准至今未发生改变。但临床中存在部分患者细胞学检测无法检出癌细胞的情况，因此当前临床实践中还存在另一诊断标准：即患者存在相关症状、体征，且结合明确的磁共振（MRI）影像学表现，也可做出脑膜转移的临床诊断。

脑脊液检查至关重要，即便未检出癌细胞，脑脊液常规生化指标，以及肿瘤标志物、ctDNA等，都能为诊断提供重要辅助。以肿瘤标志物为例，若腰穿获取的脑脊液中癌胚抗原（CEA）等肿瘤标志物明显升高，绝大多数情况下提示存在脑膜转移。

通过脑脊液检测ctDNA时需注意两点关键问题：第一，检测到基因突变并不等同于存在脑膜转移，需重点关注突变丰度。若丰度较低，可能仅为肿瘤细胞微量释放所致，就如同在Ⅰ期肺癌患者血液中也可能检测到ctDNA阳性，但并非意味着存在血行播散或远处转移；第二，若ctDNA突变丰度极高，则基本可确诊脑膜转移，这是因为高丰度往往源于脑脊液中大量肿瘤细胞分泌或释放DNA。综上，脑膜转移的诊断需结合细胞学、影像学、脑脊液相关指标等多方面信息进行综合判断。

个性化问题答疑

问：患者为ROS1突变，伴有CDKN2A，服用恩曲替尼半年后出现局部病灶增大，进行纵隔放疗30次，期间出现骨转移和胸膜转移，伴有大量胸水，后基因检测新增MYC扩增，服用瑞普替尼无效，出现多发脑转移。医生建议依沃西单抗联合化疗，但因为之前纵隔放疗导致严重放射性肺炎，肺部分纤维化，所以选择了单化疗（培美+卡铂）。请问，是否还能增加依沃西单抗？能否尝试芦康沙妥珠单抗？还有哪些治疗建议？

林根教授：首先，针对基因检测提示的MYC扩增，建议尽可能重新进行活检。因为MYC扩增的患者中，部分可能伴随小细胞肺癌转化。虽然TP53和RB1基因突变是小细胞肺癌转化的常见驱动因素，但MYC扩增同样是需高度警惕小细胞转化的指标，且MYC扩增往往提示肿瘤对治疗存在高度耐药性，临床中需重点关注。

关于是否能在单化疗基础上加用依沃西单抗，核心在于权衡获益与风险。从风险角度看，患者既往因纵隔放疗已出现严重放射性肺炎及肺纤维化，而依沃西单抗作为免疫检查点抑制剂，可能会增加免疫性肺炎的发生风险，一旦发生，可能进一步加重肺损伤，导致严重的呼吸功能障碍，这是首要考虑的风险点。从获益角度看，联合依沃西单抗可能带来一定的疗效提升，但具体获益程度存在个体差异。

要明确是否适合加用依沃西单抗，需结合患者具体情况进行全面评估：需通过胸部影像学检查明确肺部纤维化及放射性肺炎的当前严重程度，完善肺功能检测评估呼吸储备能力，同时结合血常规、炎症指标等实验室检查综合判断。只有当评估后认为潜在获益大于风险时，才考虑加用；若风险明显高于获益，则不建议联合使用。

关于能否尝试芦康沙妥珠单抗等ADC类药物，核心在于评估患者的身体状况。虽然该药物的核心临床研究数据多基于EGFR突变人群，但ADC药物的作用机制具有一定通用性，其他靶点可借鉴相关研究经验进行探索性应用。

问：肺癌晚期患者锁骨淋巴结活检提示ALK融合，无其他基因突变，伴有PD-L1 85%表达，一线已服用洛拉替尼1个多月，增强CT复查显示全身主要病灶都稳定或略小，但肺部有2处结节出现几毫米的新发或增长。请问，是否需要更改方案或重新进行活检进行局部治疗？

林根教授：首先需明确，肺部结节几毫米的新发或增长并非等同于肿瘤进展，务必结合影像学片子开展专业判断。临床中，不少患者会对几毫米的病灶变化产生较大心理顾虑，但从医学评估角度而言，病灶测量存在一定误差，受测量者操作手法等因素影响，轻微操作差异就可能导致几毫米的测量偏差，因此单纯几毫米的变化通常不作为肿瘤进展的判断依据。建议由主治医生结合影像学片子进行专业判断，如果未出现进展则安心服药即可。

结束语

在直播结束之际，林根教授总结道：本期直播梳理的内容主要围绕EGFR展开。EGFR是中国患者中最常见的突变靶点，临床积累的相关经验已十分丰富；与此同时，EGFR领域的治疗选择众多，研究进展也较为迅速。因此，建议患者在面临耐药问题，尤其是情况较为复杂时，应寻求有经验的医生进行专业处理，也希望本次科普能为大家提供切实帮助。

林根 教授

首都医科大学附属北京胸科医院

肿瘤中心主任

博士、主任医师、博士研究生导师

国家卫生健康委员会肺癌规范化诊疗专家顾问

中华医学会肿瘤学分会肺癌学组委员

中国抗癌协会恶性间皮瘤委员会副主任委员

中国抗癌协会肺癌肿瘤整合康复专业委员会常务委员

中国抗癌协会肺癌专业委员会委员

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员

中国南方肿瘤研究协作组肺癌专业委员会主任委员

中国临床肿瘤学会理事

中国临床肿瘤学会患者教育专业委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会常务委员

中国临床肿瘤学会神经系统肿瘤专家委员会常务委员

中国初级卫生保健基金会少见罕见突变肿瘤专业委员会副主任委员

中国初级卫生保健基金会胸部肿瘤精准治疗专业委员会副主任委员

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