自发性细菌性腹膜炎的危害不容小觑，如何防治有讲究

*仅供医学专业人士阅读参考

SBP的疾病介绍

自发性细菌性腹膜炎 (SBP)是指在腹腔及邻近组织无感染源 (如腹腔脓肿、急性胰腺炎、胆囊炎、肠穿孔等)情况下，病原微生物侵入腹腔而发生的腹膜炎[1]。肝硬化患者因免疫功能障碍、微生物群变化和肠道到体循环的细菌易位增加而易发生感染[2]。

流病原菌

在因肝硬化急性失代偿而住院的肝硬化患者中，细菌感染的流行率约为25%-46%[3,4]。严重肝功能障碍患者（较高的MELD评分和Child-Pugh评分）、腹水和腹水中低蛋白浓度或有胃肠道（GI）出血的患者发生感染的风险更高[5]。多项前瞻性研究表明，自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化患者最常见的感染，占肝硬化患者感染的20%-30%[6]。

病原菌

肠杆菌科（如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌）等革兰氏阴性菌是SBP发病中最常见的细菌（占50%-70%），而革兰氏阳性细菌，如金黄色葡萄球菌和肠球菌，则占病例的30%-45%[7]。近年来，SBP发病的常见细菌出现了向革兰氏阳性菌和多重耐药细菌（MDRO）转变的趋势，MDRO占肝硬化患者总感染的35%[8]。多重耐药细菌的传播使得肝硬化患者感染的管理更具挑战性[2]。

风险因素

已经确定的初发 SBP的风险因素包括：腹水蛋白水平低（<1 g/dL）、血清胆红素水平升高及肝硬化晚期。而SBP复发的风险因素则包括血清胆红素 (>4 mg/dL）、凝血酶原（≤45%）和腹水中蛋白浓度低（<1 g/dL）。其它的风险因素还包括静脉曲张出血、接受质子泵抑制剂（PPI）抑酸治疗等[9]。

SBP的症状

SBP的典型症状表现为腹痛、触诊和肠梗阻，但约三分之一的患者可能完全无症状，或仅表现为脑病和/或急性肾损伤（AKI）[11]。

危害

对于肝硬化患者来说，细菌感染可加重疾病的临床进程，引发并发症的发展，如急性肾损伤、肝性脑病、器官衰竭和慢加急性肝衰竭。死亡风险增加4倍[2]。因此，对于肝硬化伴SBP患者来说，及时治疗非常重要。

SBP的治疗

SBP延迟治疗会显著增加死亡率，一项针对239名发生SBP的住院肝硬化腹水患者的研究显示，入院12-72h内进行诊断性腹腔穿刺术患者的死亡风险比入院12h内进行者增加2.7倍[10]。

AASLD 2021年《腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征的诊断、评估与管理》指南建议，肝硬化腹水急诊入院的患者，即使没有感染的症状/体征，也应进行诊断性腹腔穿刺术以排除SBP[11]。

一、抗生素

AASLD指南推荐：[11]

• 所有腹水中中性粒细胞(PMN)计数 >250/mm3 的患者应在获得培养结果之前开始经验性静脉注射抗生素治疗。

• 社区获得性SBP使用第三代头孢菌素进行一线经验性抗感染治疗。

• 与卫生保健相关或医院感染或近期暴露于广谱抗生素的患者，以及因脓毒症或脓毒症休克入院的患者，一线经验性抗感染治疗应选择广谱抗生素。

• 对经验性抗生素治疗的效果可以在治疗开始后2天通过重复诊断性穿刺来评估。

• 腹水PMN自基线降低<25%表明应答不佳，应扩大抗生素的覆盖范围，并进一步评估以排除继发性细菌性腹膜炎。

二、人血白蛋白

在肝硬化和感染的患者中，白蛋白还发挥着比血管扩容剂更为重要的作用[12] 。 在一项对4项随机对照试验（288例患者）进行的meta-分析中，抗生素联合白蛋白输注可预防SBP患者的肾功能损害和降低死亡率。研究显示，输注白蛋白组与对照组（3项无白蛋白，1项研究为人工胶体）相比，肾脏损伤发生率分别为8.3% vs. 30.6%；死亡率分别为16% vs. 35.4%。白蛋白输注后肾功能损害减少的合并比值比（OR）为0.21（95% CI，0.11-0.42）（图1）；白蛋白输注后死亡率降低的合并比值比（OR）为0.34（95% CI，0.19-0.60）（图 2）。重要的是，已有肾功能受损或严重肝功能失代偿的SBP患者更容易自白蛋白治疗中获益[13]。

图 1 肾脏损伤的荟萃分析

图 2 死亡率的meta-分析

AASLD指南认为SBP患者除抗生素外，还应接受静脉注射人血白蛋白治疗（1.5 g/kg ，第1天；1 g/kg 第3天）[11]。BSG/BASL《肝硬化腹水管理指南》也推荐SBP和血清肌酐升高患者诊断6小时内，输注人血白蛋白1.5g /kg，第3天 1 g/kg[14]。

* AASLD：美国肝病研究协会； BSG：英国胃肠病协会；BASL：英国肝脏病协会

SBP的预防

一、预防SBP的首次发作（一级预防）

肝硬化和急性上消化道出血患者发生SBP和其它细菌感染的风险很高，同时腹水蛋白浓度<1.5g/dL也容易导致SBP的发生。因此，对于患有肝硬化和上消化道出血的患者，应进行抗生素预防，静脉注射头孢曲松1g/24小时是首选的预防方案，最多可使用7天。在肝硬化和低蛋白（<1.5g/L）腹水患者中，肾功能不全（血清肌酐水平>1.2mg/dL，血尿素氮水平>25mg/dL，或血清钠水平<130mEq/L）或肝衰竭（Child-Turcotte-Pugh评分>9和胆红素>3mg/dL）的患者也应考虑进行SBP的初级预防[11]。

二、预防SBP复发（二级预防）

SBP的复发风险非常高，预防性抗生素的应用使复发风险显著降低。在一项具有里程碑意义的多中心随机对照试验中，诺氟沙星（20%）治疗组1年SBP复发的概率显著低于安慰剂组（68%）[15]。建议从SBP发作中恢复的患者应接受每日诺氟沙星预防性治疗。在没有诺氟沙星的情况下，可口服环丙沙星[11]。

参考文献：

[1].张继明等.中华肝脏病杂志.2005;13(6):459-460

[2].Piano S et al.Clinical and Molecular Hepatology 2021;27:437-445

[3].Fernández J et al. J Hepatol 2019;70:398-411.

[4].Fasolato S et al. Hepatology 2007;45:223-229.

[5].Jalan R et al. J Hepatol 2014;60:1310-1324.

[6].Koulaouzidis A et al.World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1042-1049

[7].Piano S et al. Gastroenterology 2019;https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.12.005

[8].Fernández J et al. Hepatology 2012;55:1551-1561.

[9].Dever JB et al.Aliment Pharmacol Ther.2015.doi:10.1111/apt.13172

[10].Kim JJ et al.Am J Gastroenterol 2014; 109:1436–1442

[11].Biggins SW et al.Hepatology,2021;74(2):1014-48

[12].Garcia-Martinez R et al.Hepatology 2013;58:1836-1846.

[13].SALERNO F et al.CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:123–130

[14].Aithal GP et al. Gut 2021;70:9–29.

[15].Ginés P et al.Hepatology 1990;12:716-724.

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