山西城乡居民医保“含金量”更足了

我省某三甲医院内，医务人员正在为患者讲解医保收费项目分类。

山西经济日报全媒体记者 宋烨记者 宋烨 摄

今年的医保补贴是升了还是降了？产前检查费用能通过普通门诊报销吗？在社区医院看病，医保能不能直接用？与往年不同，今年老百姓更加注重新医保政策的“含金量”与“便捷度”。

近日，省医保局联合省财政厅、省税务局联合印发《关于做好2025年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（以下简称《通知》），围绕群众关切的实际问题，从筹资标准、待遇保障、参保管理、医保服务、基金监管等5个关键维度同步发力，切实回应了老百姓“看病贵”“报销难”“结算烦”等核心关切，让医保政策更普惠、更公平、更持续。

更普惠：保障参保群众享受更高质量的医疗服务

财政对居民医保的补助是民生保障的基石。省医保局保障处相关负责人介绍，“十四五”期间，我省基本医保参保率稳定在95%左右。

据了解，2025年，全省居民医保人均财政补助标准增加30元，达到700元。补助资金按分级负担原则落实，一般县中央财政负担60%，享受西部政策的县中央财政负担80%，地方财政补助部分按117个县级行政区划的5档分类分担。市县财政需于10月31日前将补助资金足额拨付到位。同时，2025年预收2026年度个人缴费标准确定为每人每年400元，形成更加合理的财政与个人共担机制。

“财政补助从2021年的580元提高到2025年的700元，让我们老百姓越来越有安全感。”已参保15年的李明了解新标准后感慨，“个人每年缴费涨幅不大，但国家投入却成倍增加。”

“财政与个人的合理分担机制，既体现了政府兜底责任，又强化了居民参保意识。人均筹资水平的提升，将直接增强医保基金支撑能力，保障参保群众享受更高质量的医疗服务。”省医保局保障处相关负责人告诉记者，“为方便群众参保缴费，除了传统的线下渠道，我们还畅通了‘山西医保’微信公众号、支付宝、云闪付等多种线上渠道，进一步方便群众参保缴费。”

更公平：构建起多层次全覆盖的医疗保障体系

针对综合保障能力提升问题，我省构建起多层次、全覆盖的医疗保障体系，让不同收入、不同健康状况的群众都能找到适合自己的保障方式，感受到制度设计的公平与温度。

在全省范围内，统一的住院及普通门诊统筹政策已全面落实，政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右。以临汾市尧都区退休职工张华华为例，今年他因患白内障住院治疗，总费用2.8万元，经基本医保报销后个人仅承担8000余元，实际报销比例达71%。

太原市迎泽区怀孕24周的准妈妈苏慧婕在社区医院建册时算了一笔账：“这次产检做了血常规、B超等检查，总共花费320元，通过门诊统筹直接报销了190元。”苏慧婕的经历，是我省将居民门诊产前检查费用正式纳入普通门诊统筹范围的缩影。

此外，我省各地正根据基金承受能力，合理确定大病保险筹资水平，为高额医疗费用患者提供进一步保障。对于困难群体，医疗救助持续发挥托底保障功能。2026年防止返贫监测对象的参保资助标准保持每人每年280元，确保农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。

同时，在政府主导的基本保障之外，我省还积极引导建立商业健康保险、慈善捐赠等补充保障形式。

更持续：强化医保管理服务与基金监管

《通知》提出，2026年度城乡居民基本医疗保险集中征缴期为2025年10月下旬至2026年2月25日。为提升参保便利性，医保新政针对学生、儿童、流动人口等重点群体推出一系列服务举措：全面落实新生儿“出生一件事”联办，实现落地即可参保；高校学生支持按学制一次性缴纳，标准调整后无须补缴差额；持居住证参保人员与本地居民同等享受财政补助，切实推进参保公平。

“需要注意的是，在待遇衔接方面，2025年底前完成缴费的参保人，可从2026年1月1日起享受医保待遇；而在2026年1月至2月期间完成缴费的，则从缴费当天起生效。医保、税务等部门也将建立数据共享机制，将参保扩面成效纳入年度评价，全力推动‘应保尽保’。”省医保局待遇处相关负责人介绍道。

在拓展参保途径的同时，我省还进一步优化了个人账户使用机制，全面推行家庭共济与跨省共济功能。

“长期以来，医保个人账户虽在一定程度上满足了参保群众的就医用药需求，但也受地域限制有着诸多不便。”省医保中心相关负责人说，“例如，在异地就医时，个人账户资金往往无法直接使用，部分费用仍需现金支付，增加了群众负担。跨省共济功能的推出，正是针对这一痛点，从根本上打破了地域壁垒。参保群众在跨省工作、生活或就医时，可便捷使用家庭成员的医保个人账户资金，实现家庭内部资源的灵活共享与优化配置。”

为确保政策有效落地，我省还将持续强化医保管理服务与基金监管。通过完善基金收支预算管理、深化支付方式改革、加强智能监控与审核等方式，严控不合理费用，提高结算效率；同步开展医保基金使用专项整治，严厉打击欺诈骗保行为，坚决防范“免费住院”等侵害群众权益的现象；各级医保、财政、税务等部门将加强协同联动，做好政策宣传与引导工作，推动各项举措落地见效，切实增强人民群众在医疗保障领域的获得感与满意度。

山西经济日报全媒体记者 宋烨