国家医保局紧急通知！紧盯药店超量开药、重点监控三类医保药

来源：市场资讯

（来源：搜药）

国家医保局重磅发布，要求紧盯三类重点医保药、三种重点异常行为、三类重点机构和人员。

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三步走推进，监管范围与力度持续加码

11月3日晚，国家医保局紧急发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》（简称《通知》），此举犹如一记重拳，直击超量开药等医保违规行为，旨在全方位强化医保基金监管，筑牢医保基金安全防线。

为进一步深化智能监管改革试点，《通知》提出“试点探索—全省推开—全面应用”三个阶段推进相关工作：

1、开展试点，探索经验。2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

早在今年4月25日，国家医保局就下发了《关于开展智能监管改革试点的通知》，7月23日，又公布了智能监管改革试点地区和试点单位的名单，确定92个试点地区以及359家试点定点医药机构。通过在试点地区的先行探索，能够积累宝贵的实践经验，为后续的全面推广提供有力支撑。

2、全省推开，逐步覆盖。2026年6月底前，全国各省、自治区、直辖市及兵团医保局至少将100种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

在这一阶段，智能监管的触角将从试点地区延伸至全国各个省份，实现监管范围的进一步扩大，形成更广泛的监管合力。

3、全面应对，形成机制。2026年12月底前，全国各级医保部门实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖，形成全国统一规范的智能监管规则，完善数据筛查、提醒预警、查处惩治有效衔接的工作机制。

事实上，国家医保局对超量开药违规行为的监管早有端倪。9月底，国家医保局在其发布的《关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》中就已然将“开展违规超量开药问题专项检查”作为医保基金管理问题攻坚战的工作重点之一，并列出“重点监测易倒卖回流医保药品清单”，

此次专门发文再次强调加强超量开药智能监管，无疑彰显了监管工作持续推进的坚定决心，更凸显了监管从“集中整治”向“长效治理”的转变。

从2025年12月底试点地区50个重点品种的纳入，到2026年6月底前全国范围100个重点品种的覆盖，再到2026年12月底前全国各级医保部门的全面监管，更体现了监管工作在品种数量和覆盖范围上不断升级，力度持续增强。

02

精准靶向监管，锁定重点药品与异常行为

为避免监管“大水漫灌”，《通知》明确了“三个紧盯”的精准打击策略，让监管力量直击核心痛点。

紧盯三类重点医保药品：

一是在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品；

二是统筹基金支付金额较高、排名靠前，特别是基金支出异常增长的重点药品；

三是倒卖需求量高、获利空间大的重点药品。国家医保局将梳理重点监测易倒卖回流医保药品清单，供各地医保部门参考。

紧盯三种重点异常行为：

一是一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为；

二是短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为；

三是短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为。

紧盯三类重点机构和人员：

一是涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员；

二是超量开药行为集中的定点医药机构及其科室；

三是涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员。

为有效落实超量开药智能监管工作，《通知》提出了加强数据筛查分析、加强精准提醒预警、加强查处惩治曝光三大举措，形成了一套环环相扣、严密有效的监管体系。

·加强数据筛查分析。构建各类大数据监管模型，用好药品追溯码信息，通过筛查分析疑点问题线索，确定易倒卖回流重点药品清单，锁定超量开药、重复开药、频繁开药等异常购药行为，对涉嫌违规的定点医药机构和参保人员进行精准“画像”。将大数据筛查分析发现涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员，涉嫌违规开药售药的定点医药机构及其科室、医务人员等纳入重点审核监测对象范围。

·加强精准提醒预警。依托医保信息平台，建设提醒预警功能模块，将分析发现的异常购药行为推送至定点医药机构，实现数据筛查分析结果在事前提醒环节的有效应用，提高提醒预警的精准性，避免不加区分、泛泛开展提醒，进一步强化监管关口前移、源头管控。在监管和审核工作中，对重点监测对象涉及的医保结算单据，予以重点审核，加大人工抽查力度，对比较明确的问题线索可开展现场检查，必要时开展专项飞行检查。

·加强查处惩治曝光。坚持宽严相济，区分性质，分类处置。鼓励定点医药机构和参保人员开展自查自纠，对主动发现问题、退回医保基金、及时完善内部管理制度的定点医药机构和主动退赔医保基金损失的参保人员，依法依规从轻从宽处理。对性质恶劣、情节严重、屡查屡犯、屡教不改的，坚决查处惩治曝光。对定点医药机构相关人员，严格按照医保支付资格管理的相关规定予以记分，暂停、终止医保支付资格。对违法违规的参保人员，采取约谈、法治教育、签订承诺书、强化基金使用审核管理等约束措施。

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监管有温度，保障合理用药需求

在严格监管的同时，《通知》也充分考虑到了群众的合理用药需求，明确要求将群众合理用药需求与利用医保待遇违规超量开药、转卖医保药品骗保等行为严格区分开来。

对确因诊疗需要产生的超量开药，出差、旅行、出国（境）、节假日等情况下的合理备药需求等根据客观需要放宽限制，对开具长期处方时单张处方的数量、金额等不作限制。这样一来，既堵住了违规漏洞，又保障了特殊群体与合理备药需求，真正做到了监管有力度也有温度，避免了“一刀切”影响正常就医用药。

这样一来，既堵住违规漏洞，又保障特殊群体合理备药需求，真正做到监管有力度也有温度，避免“一刀切”影响正常就医用药。

医保基金是人民群众的“救命钱”，其安全使用关系到广大群众的切身利益。近年来，针对医保基金，国家的监管力度一直在不断加强与升级。当前，智能监管已成为国家和地方医保部门维护医保基金安全的重要武器。

从传统人工核查到智能全流程监管，从局部整治到全国统一机制，随着超量开药智能监管体系的全面落地，定点医药机构、医务人员与参保人员的行为将得到进一步规范，医保基金的使用效率将持续提升。未来，在技术赋能与制度完善的双重保障下，医保基金将更精准地流向真正需要的地方，为群众的健康福祉提供更坚实的支撑，让每一分“救命钱”都用在刀刃上。