医生手记——靳宏杰

二00五年我已从医三十一年，前十年在齐齐哈尔市第一医院内科、急诊科工作，二00三年因震惊中外的“8·4”芥子气中毒事件中表现优异首诊明确诊断出芥子气因而被齐市第一医院全院通报嘉奖，后二十一年因学习ICU（重症医学）人生发生了剧变，由于学成后理念发生改变与自己的领导产生了不可调和的矛盾，被迫于二00八年离开了自己亲手创建的ICU，去齐齐哈尔建华医院建立当时齐齐哈尔市第二家ICU，齐齐哈尔建华医院也在十年内由一个二甲医院晋升为国家三级甲等医院，二00九年，从建华医院返回第一医院分院，蛰伏了六年，二0一五年重新回到建华医院担任南北两院ICU主任，二0二0年后先后担任了明水康盈医院、黑龙江森工医院及依安县中医医院ICU主任，也就是说从二00三年起我本人在二十一年里创建了六个重症医学科（ICU）带出了一大批重症医学人才，在五十三岁今天，我感慨多，把三十年来自己看过的经典病例整理总结，希望留下点东西供愿意钻研同道分享的。第一章初出茅庐，看怪病1994年9月我毕业于佳木斯医学院医疗系，分配至齐齐哈尔第一医院消化内科，11月中旬科里收了一名内蒙古名叫宝珠的患者，入院诊断上消化道出血，年龄38岁，当时急诊胃镜显示应激性溃疡，急性胃粘膜病变，在我科治疗体温在39°~40°之间波动，心率100次/分~110次/分，经头孢菌素，万古霉素 治疗无效，X线先后做了四次，先见右下肺炎性，继而双下肺炎症、双肺炎症，双侧胸腔积液，鉴于此当时科主任邱墨奇主任组织全院会诊，该患已在科室治疗四十余天表现为“弛张热”“相对缓脉”X光影像学王耀武主任当时是“四不像”，即又像“肺炎”“霉菌性感染”“肿瘤”表现非常奇怪，当时又做“肥达氏反应”“外裴氏反应”都除了伤寒，副伤寒，但是有一天邱主任给了他2天的利福平，体温一过性下降，而且该患经骨髓穿刺排除了血液病，到底是什么病，大家默然，会诊我全程记录，下班后我翻阅第三版实用内科学时无意中翻到军团菌肺炎一章，书中的描述与我们这个患者太像了，一九七三年在美国费城由一些退伍军人在一个旅馆发生大批原因不明死亡的患者，并且出现多人死亡，他们的临床症状是，发热、高热，呈弛张热，伴相对缓脉，早期为右下肺炎性改变，继而双肺炎症，伴胸腔积液，并伴有应激性溃疡消化道出血，书上写的简直跟我们的患者太像了，此外还有非典型的军团菌肺炎，也发生在美国叫庞提阿克热，我立即拿着实用内科学去找邱主任，邱主任看后连连说像，像。虽然当时我们齐齐哈尔市没有PCR扩增法确诊，也不能做军团菌肺炎的巧克力血琼脂培养并且只能疑诊为军团菌肺炎，但是我们按照军团菌肺炎的标准红霉素+利福平治疗。第二天患者体温下降，一周之后体温正常，二周之后临床治愈，即便如此，我们只能疑诊，但毕竟也是黑龙江省历史上第二例考虑军团菌肺炎的病例，在当时条件下，虽有遗憾，但也很开心。第二章一九九五年，平淡无奇，具体的说工作不突出，业绩不突出，总是灵异的事突出，具体的说收三名患者全部抢救失败。但是看看患者①魏均衡，经全力抢救，死于感染性休克 ②仲伟灿，经全力抢救，死于多脏器功能衰竭 ③姜占伟，死于肺癌骨转移，太神奇了，真的论子女的名字父母确实不应随便起的，简直无语了。第三章初入急诊室一九九八年，因个人原因，调入急诊室，对我来讲头三年急诊室工作简直是恶梦，第一临床经验不足，第二不会气管插管，第三急诊科没有像样的呼吸机，国产的而且都要零碎了，科里只有张己忠主任一个人会使用，所以一九九八年全年我们急诊科全年送走八百多人。一九九九年，我自己亲大伯来急诊科抢救中午，由于不会气管插管，他也死在了我的班上。二00二年，“我会气管插管了，那一年死亡降到400名人。二00三年，急诊科引入了美国乌斯-2000呼吸机，当年死亡率降至200人，至2005年我从大连中心医院ICU学成后，一次夜班中七名心脏骤停的患者，我带领2名护士，和2名进修在很有限的2台呼吸机的条件下，成功抢救6名患者，这可能是我当大夫这些年最牛的一次。第四章① 中毒复苏室的故事一、1996年-2005年 我在急诊室工作七年，这七年里故事多故事一：投毒2例一、大约是2000年，以后，有一天夜晚八点钟左右，一名四十几岁的妇女，领了一个十三岁的孩子，打了一个120送来一名呼吸心跳停止的患者她很平静的跟我要求抢救，我与2名进修医生历经四十分钟的心肺复苏，该患者有特征，很奇怪那对母子连一滴眼泪也没有太反常了，我让进修医生继续心脏按压，我看了一眼瞳孔，发现患者的双侧瞳孔缩小，因为正常死亡的患者是双侧瞳孔散大，他一定是被人下了镇静药了，我猛地改变主意突然转身手指向她大喊一声：你给他吃什么药了？她没有反应过来说我给他吃了8片氯丙嗪，我说你实话话到底吃了多少？8片死不了人，她无奈的说一百片，我马上让护士叫保安控制住母子俩，并向齐齐哈尔市分局刑警队报警，经审问死者患了精神疾病长期需靠氯丙嗪控制，他有家暴行为，因此母子研究后在那天中午在啤酒里装了一百片氯丙嗪，患者喝完酒后死亡 母子俩想逃避法律打击故意将他送至医院想蒙混过关。故事二：二00一年的某一天清晨，我一到急诊科接到班，就发现我们急诊科被疾控中心的人员和多名中毒的患者，其中一名患者危重，已经上了呼吸机，夜班医生跟我说靳哥你看看这个患者一直不醒，有心跳，详细问了事情经过大致情况如下，在梅里斯某村屯，患者家属在小卖店买完方便面等食品，在家里农村大锅里煮，家里多人发生中毒，家属向疫控中心、报警，说小卖店卖有变质食品发生食物中卧时小卖店已被封，老板已被公安控制，但夜班的医生告诉我上机的老年患者一直未醒，我看了一下该患瞳孔，双侧瞳孔针尖大，有机磷中毒，如果在市里考虑误服药，而梅里斯农村每个村屯都有有机磷农药和灭鼠药等，他们的症状反应都跟瞳孔缩小，我说你们拿来一个胃管，马上下，结果胃管一下，马上臭大蒜味就出来了，墨绿色的农药被引出我说这什么食物中毒，分明是投毒，这时他们家人中有一个女的马上就反应过来了，大声说道我知道是谁干的了，结果雷雨交加，上机的老人最终也没抢救过来，她在家说了她的三儿子几句，这个老三竟将灭鼠倒入他们全家的锅中，为掩盖真像，他自己也少吃了几口装作中毒的样子，并且报二00三年的冬天，我的学生在齐齐哈尔市龙沙区明星村（南郡祥屯）开诊所，有一个患者看不了，邀我去朝鲜屯会诊，冬季天寒地冻，我从屋外进入朝鲜家的平房，朝鲜人烧的是大火炕，非常热，我一进屋就看一个七十多岁的朝鲜老妇人，躺在床上，神奇的是，屋内冷，炕上热，老妇人全身冒白烟，就像射雕英雄传里的“欧阳锋”，我一看她全身大汗，我转头跟家属说立即上市里，家属说衣服已经准备好了，不去了，能活就在这整点儿药，我微微一笑，这是严重的低血糖昏迷，需补高糖才能治，然后给她推了一百毫升50%高糖极反应，问病史老太太从来未来齐齐哈尔看女儿，赶火车急2天没吃没喝，我告诉我学生，糖盐交替给吧。结果第二天凌晨3点，经过十五个小时的糖盐水，她醒了，老太太又活了十年，这是一例罕见的低血糖昏迷患者，应用高糖几百毫升，百分之50的葡萄糖3000ml终于抢救成功，简直不可思议。第二节：生死有命，富贵在天的故事二00三年非典刚过，急诊科收了一名服用万灵的年青女孩，急诊科经抢救没复心跳恢复，但意识一直未恢复，他们把我找到科里，我发现她一直没有达到阿托品化，但书上写了重度有机磷中毒农药中毒每半小时5mg 足量，但用到2克都没达十分钟 一点反应也没有，不但达不到阿托品化，而且心率有下降的趋势，我立刻做出医护人员每5分钟静推20mg阿托品，阿托品0.5mg 这医护们要每分钟推40支，所有的人是都在抢救室推药推药，时间一警嫁祸小卖店。第五章急诊科的故事二第一节：“欧阳峰”的故事

二00三年的冬天，我的学生在齐齐哈尔市龙沙区明星村（南郡祥屯）开诊所，有一个患者看不了，邀我去朝鲜屯会诊，冬季天寒地冻，我从屋外进入朝鲜家的平房，朝鲜人烧的是大火炕，非常热，我一进屋就看一个七十多岁的朝鲜老妇人，躺在床上，神奇的是，屋内冷，炕上热，老妇人全身冒白烟，就像射雕英雄传里的“欧阳锋”，我一看她全身大汗，我转头跟家属说立即上市里，家属说衣服已经准备好了，不去了，能活就在这整点儿药，我微微一笑，这是严重的低血糖昏迷，需补高糖才能治，然后给她推了一百毫升50%高糖极反应，问病史老太太从来未来齐齐哈尔看女儿，赶火车急2天没吃没喝，我告诉我学生，糖盐交替给吧。结果第二天凌晨3点，经过十五个小时的糖盐水，她醒了，老太太又活了十年，这是一例罕见的低血糖昏迷患者，应用高糖几百毫升，百分之50的葡萄糖3000ml终于抢救成功，简直不可思议。第二节：生死有命，富贵在天的故事二00三年非典刚过，急诊科收了一名服用万灵的年青女孩，急诊科经抢救没复心跳恢复，但意识一直未恢复，他们把我找到科里，我发现她一直没有达到阿托品化，但书上写了重度有机磷中毒农药中毒每半小时5mg 足量，但用到2克都没达十分钟 一点反应也没有，不但达不到阿托品化，而且心率有下降的趋势，我立刻做出医护人员每5分钟静推20mg阿托品，阿托品0.5mg 这医护们要每分钟推40支，所有的人是都在抢救室推药推药，时间一秒一分的过去，已经推了二小时四十分钟，八百多支即400多mg阿托品已经推入患者体内，当时我心里默念，她妈的，如果再推20mg不好使，就让家属准备直衣服，可刚默念完最后一管药，然后该患就挥手拳，之后有反应了，是要马上醒，我想这患者有救了，一周后该患清醒出院，抢救成功，小女孩因跟对象吵架服毒 险些丢命，当时没有人认为他能活过来，我们觉得更大自豪了，半年后大约二00三年的九月中间我在北京学习重症医学，经过王府井大街走到协和医院门口，突然有2个年青人喊我，靳哥，我定睛一看，是当初抢救那个小女孩时她的小朋友们，我就问了那女孩怎么样了，那几个小伙说：“哎别提了，那女孩出院后和对象去深圳做买卖，三个月前让车给撞没了！”哎！真应生有命富贵在天啊！第三节：“假死”的人记得那是二00一年的夏天，我们科收了一名感染性休克的患者，86岁，男，全科高度重视，但另人失望的是抗感染治疗越重，终于在某一天的中午十一点半 呼吸心跳停止，心电图描是直线，一切手续完毕后面联系殡仪馆，但下午三点我去病房查房，患者遗体尚未运走，我实在很生气了，冲着病房大喊你们家怎么回事，怎么还不抬走，同时老人穿的是中山装这身葬衣我拽着他后脖领子一抖，同时跟他家说的那句话，这时老人突然嗯了一声，我不得手一下表松开了，可爬这时老人就坐起来了，说我怎么的了？我们在场所有人的都蒙了，最后老人一天比一天好，什么药也没用，三天后出院了，老人的家人逢人就说多亏靳大夫了，靳大夫把我爸救活了了，真的无语！第四节：不听话的代价二00一年的某一晚上，急诊科患者特别多，危重患者也特别多，晚上十点观察十一床患者由于急性心衰突发心跳骤停，紧急心肺复苏，患者心跳血压，意识恢复正常，患者本人说饿了，家属跟我说要给她吃东西，我告诉家属先不要给她吃，刚复苏，坚决不能吃不能活动，这时观察2床出现呼吸心跳骤停马上过去抢救，十分钟后当2床抢救成功后，我回到观察十一床时，那患者叼着一口香蕉死了，家属后悔莫及，半夜第一医院来个家属急性左心衰，经强心利尿扩血管，该患者病情缓解，凌晨二点钟找我要回第一医院宿舍住，我说不行，没脱离危险呢！家属表示同意，半夜四点家属偷偷离院了。早晨八点钟那家属回来哭着跟我说听我话好了，偷偷回家后上厕所直接死厕所了。第五节：“杀人不见血”二00三年夏注定是一个多事之秋，某天晚上八点左右，一群齐齐哈尔医学院的年青男女学生闯入急诊室，见这个女孩二十几岁，面色苍白，昏迷不醒，量血压测不清，我们急诊刚引进美国太空监测系统，立即嘱当班护士，和实习及进修医生参与抢救，大量补液及升压药物，患者血压升至80/50mmHg，一过性清醒，我问她怎么了，她说被吓着了，“说碰见一个人我害怕了”。后经这群年青人讲 小女孩自己跑到第一医院急诊对门的平价药店 然后就昏迷了，药店工作人员拿着她的手机联系上了她的同学及对象 然后这些人把她送来了，这个小姑娘夏天穿着联体的网格比基尼，查体并方便，我按着她腹部，她说哪都疼（这是被扎的临床表现），过一会血压还在下降，我当时请了门诊的外科大夫也就是胸外大夫，他给我来了一句，不是我们科病，然后就走了，妇产科来了以后也定不下来，不能排除子宫宫外孕，但是大量补液后血压不开，我很急，准备给女孩全面查体，女孩的对象上来阻拦，我急了指着他鼻子大声喊，这女孩你不让查体你负的起责任吗？他低头不语，我猛的将连体网格裙从下一把搂到了项下，不看不要紧，该女孩右侧乳房右上方¼处有一直径0.7~0.8cm的类似于平刺或三棱刮刀的伤口，外面露了3~4滴脂肪颗粒，我当时就急眼了，指着他对象说你看看 这不是让人扎伤了吗？然后我让护士把外科们大夫叫来，我揪着患者的伤口，大声说：你看看，那门诊大夫一声不吱，马上给女孩开了住院手续，后经胸外科值班主治医师孙冰，第二天早上反馈，锐器刺入乳房，穿入胸腔至气胸，并穿刺心室室间隔，术中输血近4000mL才救活了这个女孩，这个女孩也留下终身的残疾，当时发现的一瞬，她对象说了一句我知道谁干的了，对他情敌干的，简直是杀人不见血，血全流入了胸腔，外表仅3~4个脂肪颗粒，一滴血都不见，特别值得反思的是 当上心电监护时，护士已发现乳房上有问题，后来我让进修医生做心电图时都发现了异常，但在他对象止下都迅速把伤口盖了上，并没有跟我及时汇报，这导致患者的伤口晚发现半小时，如果患者死亡，不管什么原因，不全面查体或误诊误治死亡，大夫都有不可推卸的责任；当晚想一想都后怕。第六节 芥子气的发现二00三年八月五日早八点像以往急诊下夜班一样刚交完班准备回家，从医护办公室出来，往急诊诊室里望了一眼，这是职业心惯吧，突然，我的脖领子被一个三十几岁的壮年人死死的拽住，并且他身边还有5个人，这六个人眼睛一睁，我倒吸一口凉气，这六人十二只眼睛血红血红就像我们小时候看大闹天宫里四大摩里的摩里红，太恐怖了，我定定神，他说靳宏杰你还认识我不，我细看我初中同学吴阳秋，我问他你们昨天干什么去了，他说吃海鲜去了，我说不可能海鲜过敏没有这样的，说实话，他说挖土去了，我当时就反映地下有可能有放射源，就又问了一句上哪挖土去了，他说民航路，我家从小就在南市郊民航路附近，民航路是什么地方，日本鬼子老飞机场所在地，在这个地方挖土没有挖出炸弹没把他们炸死，能是什么，只能是毒气弹，什么毒气弹我不得而知，马上找我的主任张志忠，他马上翻书，说来也巧，这本书是当年我在公园学门地摊上花8毛钱买的一九六三年青岛医学院出的化学毒物中毒。这本书明明白白记载了日本德国美国包括我们都有早期毒剂路易式气和芥子气，我们又询问一下六个人中的两个孩子两天后踏水在土堆边，脚烂了，另一个小孩穿牛仔倒在土堆上屁股烂了，很明显这是糜烂性毒气，而不是神经毒气，张志忠小时接受过防化教育，他说了两句芥子气，芥子气，我立刻通知所有医护穿戴防护服，戴护目镜，张志忠给铁锋区武装部的朋友打电话没人接，我说我去预防保健科上报，张志忠组织抢救，当时我一出急诊室遇到我医院院子曹院长，我马上向她报告说：“曹院长，我们急诊科发现患者我们怀疑是日伪时期遗留下来的化学武器毒气弹，这已经涉及到中日关系了”曹院长瞅了我一眼嗯，这事挺大，你去报去吧，我愕然，继续往前走遇到了眼科刘主任，王主任，我说王哥你给我看几个患者，王主任看完后说了一句电光性眼炎，但也有使用电焊，我此时直奔往预防保健科跑，保健科五个女同志一听我说什么啊，毒气弹，芥子气都哈哈笑，说小靳你不是疯了吧，这是一个阿拉伯的故事不是天方夜谭吗？我忍无可忍，赶快龙沙区防疫长电话给我，疫情重大，你们负不起。我电话打给了龙沙区防疫站孙毅，接电话后我把跟曹院长说的话原样的给了他，他马上回了一句，不要胡说八道，我当时非常激动说“孙站长，你敢不敢为你说这话负责？”他电话那边顿了一下说了一句我们先别报，我回去看一眼，二十分钟，当穿着钓鱼的孙站长开着吉普，看患者有一句也没说，我马上向市里汇报，这时我们查书芥子气的治疗 氧化考地松，硫代硫酸钠俗称海波，第一时间色调齐齐哈尔医药商厦仅有的四十二支海波给这六名患者用上了，事后证明他们几个预后最后，安排完这一切我下夜班了，遗憾的是我走后不久，二0三医院医务处长电话直接打到了我们急诊科大张主任（不是张志思）的手机上，说我们是部队医院，便于集中收治，然后大张主任未经请示院领导，这几名患者就去了二0三医院，据事后了解，八月四晚，5名患者入住二0三医院 他们分别进了儿科 神经科，第二天向上报不知所综，正因为我们上报了芥子气他们才反映过来，立刻向沈阳军区总部和总参汇报，总部立刻指示哈尔滨防化兵入齐，当天晚上我岳父从山东返齐，我在德龙肥牛请我岳父和小舅子吃饭，我说了这事，我岳父说“宏杰呀，你可能立功呀”八月九日下午两点二十分，我在家仍是下夜班，阴雨天在家放着长虹大屏幕彩电看新闻，突然之间字幕中打出外交部亚洲司司长崔天凯 就近日发生在黑龙江省齐齐哈尔的化学毒剂泄露事件，向日本政府提出严正抗议，我当时一拍大腿，我蒙对了。当晚十点 曹院长电话打到我手机上，问我靳大夫，你怎么能诊断出的芥子气，我说曹院长，建国以来没有大规模系统诊治过芥子气所以说我不可能认识这个病，主要靠推理，他们挖土皮肤月溃烂，首先想到的是放射污染，因为我省发生过一起放射源投毒杀人案在牡丹江医院，河南省有一老农在深挖洞府粮窖洞来发现一宝珠，后造成二百多人放射 辐射 死了好多人，第二我小时家住在民航路，民航路是日本鬼子老飞机场所在地，当地总不断挖出日军遗留的炮弹及爆破弹，收费品的时有被炸伤的，那么他们挖土没炸死他们，只能是毒气弹，1991年日本奥姆真理教麻原硫磺沙林毒气 东京地铁案是神经毒气，只是气体的有机磷，而这些人没有神经中毒症状，全身腐烂，只能是糜烂性毒气，选项中只有芥子气，而张志忠小时受过培训，肯定下了是芥子气。曹院长当时在当年的八月二十八号全院几千人大会上通报表扬我，并于次年送我去大连学习ICU，由于患者去了二0三，二0三医院在二千年初的裁军中得以保留，而且成为沈阳军区化学武器防中心，二00三年芥子气发现是齐齐哈尔科技成果一等奖、孙景海院长也晋升到了少将，升任沈阳军区后勤部副部长，由于它是当年中国十大事件之一，影响深远，中日关系由热变凉。其中还有一些不便说的细节由于政治原因不便细述。不管怎样芥子气的发现是我三十年从医中的最高荣誉 虽然齐齐哈尔政府没有正式承认，但毕竟使我从一名年青医生向名医转换的一个重要结点，那一年我三十二岁。第七节：不听话的学生在二00三年某个夏日凌晨四点，急诊科门被一群十三四的女孩推开，小女孩头痛剧烈，凭多年的经验，我让她做头部CT，这帮小女孩强烈拒绝做头部CT，就让我给用药，在不但缓解内痛无效后，这帮孩子更加无理取闹，经了解她们都是齐齐哈尔卫校的学生，后把保卫科找来也无效，我坚定我高度怀疑这孩子不排除蛛网膜下腔出血，危急生命，他们仍油盐不进，直到早晨八点那孩子家长来了以后，他们家自行联系脑外科康铁疆主任后终于决定去做头部CT，很可惜CT显示血灌满缸了，退出CT室人就死了，这就是这帮孩子任性的代价。

第八节：“祸水东引”2004年的盛夏，齐齐哈尔的观鹤节，正在隆重召开，七月的晚五点，龙沙公园人山人海，急诊科看病的人也排起了长队，我在快速的接诊，写门诊手册，下医嘱 处置，这时有2名“酒醉”的天津游客，来到我面前，要求我给看病，其实就是喝多了，有点不舒服，但之前还有几个人在排队，他们直接要着，我说你俩排一下队，他俩就开始耍酒疯不停的推搡我，急诊诊室二十几平米的空间 患者及家属有二十几人，没有人拉架，诊室一度混乱，这时护士已电告保卫科，带班院长张金柱已经准备带多名保卫人员前来维持秩序但还没到，这两位“酒醉的天津哥们”更加猖狂，这时外科副主任刘震和妇产科的1名女大夫领着8名家属由120抬着老者进入急诊室，刘震跟我说小靳 赶快帮我抢救本院妇产科××大夫的父亲，我们立即做心电显示急性心梗，我立即让护士和进修医生组织抢救，但这位“酒醉”的哥们不断拉扯我不让我抢救，而这8名家属并没有意识到什么。很快老爷子心脏出现室颤了，我拿起除颤仪要给患者除颤，那两人就上来拉扯，家属还是无动于衷，终于我忍不可忍我大声喊 我告诉你们家属老爷子心脏马上要停了，他们俩个不让我抢救你们的父亲，出问题你们不要找我，八名家属终于反应过来，所有的人疯了似的对这两个人进行猛烈的攻击，这俩哥们一直被追到公园1号门后消失（足足有1千多米）趁这个机会经过三次电去颤，加100万尿激酶溶栓 患者转危为安，这时张金柱院长也带领保安科赶到，了解完情况后，张院长满意的点点头，说小靳这事你处理的挺好！第九节：“心病”2例病例1：二00三年初冬天的一个下午，急诊监护室一直很忙，下午门诊由进修医师替我出，我忙了三个小时后回到隔壁急诊诊室，进修医师告诉我靳老师这个患者一直说他心难受，但一下午已经做了三份心电图了都正常但他还说心难受，我定睛看了这名“心病”患者一眼，他及陪他看病那哥们穿了一身貂，我心里就有底了，那个年代穿一身貂的东北男人好人少，我微微一笑，“哥们，你昨天是不是累着了？”对方答道“嗯”，我接着问去网吧了还是迪厅了还是去摇头去了？”“去摇头去了”，哈哈：“摇头去了”那不就是摇头丸中毒了呀？好吧：我告诉进修医生赶快开2支纳洛酮静推上，因为纳洛酮学名是丙烯吗啡专给吗啡及摇头丸（安非他明）中毒，点完后患者“心病”好，前来当面致谢，后来我跟进修大夫讲，为什么他不说摇头去了，是因为怕我们报警，所以他只说心难受，不说实话，而我们的3份心电图恰恰说明我们的医生缺乏了解社会，只看书本上的病，往往会误诊漏诊，另外本例病人 我一句“摇头”还有上网去了所谓的行话确实是我们许多急诊医生应该掌握的，否则真的会误事，后面有一章节的病例误诊误治更证明这一点。病例2：时间转到了二00四年的夏天，一天下午如同上例患者不同的是 这次进修医生是一名资深的女医生在基层医院担任副院长，这次是由2名女性陪同一名男性来看病，同样是一下午做了3份心电图都正常，那位进修的女大夫，跟我描述这一下午给他的诊疗经过，百思不得其解，我看了一眼这个患者面容 憔悴，头发稀疏，无精打彩，就跟那女大夫说这病你看不了，她还想辩解，我就直接说了你要是能看，我就抢着看妇科病，说的女大夫眼泪都掉下来了，充满了委屈。我对那个男问了一句“你跟我说实话”，“你性功能怎么样？”他回答道：“还行呢！”我又问这2名女士是他什么人她俩回答道：“他的2个姐姐”我对这2名女士说道“你俩出去一下，我单独问他几句话”她俩出去后我关窗的又问道：“你说实话，到底性功能行不行”他黯然道：“不行，离婚八年多了”，我接着说：所以说你看不了，他不但性功能不行，因为头发、面容而且他还没钱，要是有钱出去打打小姐也不至于人这么难受吧！”后来患者把市中医院肾弓的病例都拿了出来，我又将那2名女士也喊了进来，详细地给他们解读了他的病情，及注意事项，后患者本人及家属满意离院。第十节：初识“麻合”二00四年的夏夜，刚接班，就被告知来一男性患者，在 下午五点多来我科，由齐哈尔市禁毒支队队长李晓龙亲自带队，在下午对万姓毒品贩卖者进行抓捕时，他将随身携带的72粒“马合”全部吞入胃中，企图畏罪自杀，当我们公安将他带到我们抢救室时，上的医生为了给他洗胃，6名警察及6名医护按不住他，他已经吸食大量的毒品“马合”（99.9%的甲基苯丙胺比冰毒、摇头丸纯度更高），麻醉科来帮插胃管，他活活将50ml的注射器咬断，我接班时，我立刻做好了气管插管的准备，同时给他应用大剂量的氯丙嗪后，他才平稳下来，进行充分的洗胃，心率一夜之间大多时在160多分，烦躁不安，经过一夜的努力，次日凌晨六点该患终于恢复意识，生命体征，我们抢救成功。这一夜跟禁毒支队的公安战士并肩作战了一夜了解了很多毒品的知识，也为日后“马合”（新型毒品）的抢救奠定了基础，后来了解，这名毒犯还是非常聪明，如果当时他吃掉这72粒“马合”也会判死刑。结果他吃掉属于吸毒判了十三年。第六章：大连进修二00四年九月，齐齐哈尔第一医院准备筹建ICU，经张登先主任推荐，曹中杰院长批准，我被任命为齐齐哈尔第一医院重症监护病房（ICU）副主任，带领钟丽婧，陈云两名护士去东北地区最大的ICU当时大连中心医院ICU，在九师从中国ICU名家李元忠教授，李老师点名科室主治医师韩世权为我的带教老师，同时还有杨荣利，李政霖这些好哥们，在大连进修期间给我很多的照顾，为我日后回齐发展和创建ICU奠定了坚定的基础。

第一节：进修前的准备二00四年九月，齐齐哈尔第一医院准备筹建ICU，我张登先主任推荐，曹院长批准，任命张忠为ICU主任，我为副主任，钟丽婧为护士长，我带领钟丽婧及陈云去大连中心ICU学习，说实话关于进修当时也是一拖再拖，现在己被任命为ICU副主任了，不会锁骨下静脉穿刺是不可能入门的，但一旦穿出血胸气胸这如何是好所以很多年一说让我去进修，心里就抵触，但这次不同了不去怎么事这个ICU主任。九月份张忠让我去北京来参加个商班，“中国第一届重症医学提高班”，班听起来很大气，讲者有协和医院和北京各大医院的ICU骨干科大咖，我和同寝的大连同道杨荣利在一起学习，他给我推荐了李元忠老师，他和赵叔成、刘大为为同门师兄是两系中国ICU的顶尖高年，经过七天的学习，虽然自己干了近十年的急诊，但我发现对我来讲，根本不是重症医学提高班而根本就是扫盲班，于是回齐后和张志忠去了趟大连见了李元忠老师我们发现理论水平，根本不在一个档次所以我坚决来进修，同时在北京王府井书店买了文均出版的《重症医学》，和《重症医学主治医师三晋问》，北京三0一医院南区呼吸科 金鑫翁载内写《现代机械通气的理论与实践》等书细心钻研坐足功课。第二节：初入大连 第一次感受到人外有人 天外有天二00四年十一月初，齐齐哈尔大雪，大连如深秋，下火车后，先到科室报到，见到一名患者经口气管插管上着呼吸机，胃肠减压，每呼吸一次，患者自胃肠减压引出一股鲜血（胃出血），同时，患者还有尿上着CRRT（持续床旁血滤）肾脏替代，血压80/50左右，同时还在上IABP（主动脉球囊反搏），我和钟丽婧相视一笑，这不是霍霍人吗？肯定活不了，这个患者是心梗，如果急诊溶栓兴许不会心脏停，但大连中心医院比较追求高端支架，但6小时并没安上，结果安时在介入手术室室颤了，这时李云忠教授带领ICU团队经二十六除颤，急诊上呼吸机将患者转运回ICU,鉴于心源性休克，肾衰，呼衰，因此同时上了呼吸机，床旁血滤，IABP（重症监护室的三大法宝）但以我当时的看法，这人活不了，简直就是霍霍人钱财，一口一口的出血得输多少血，我们就回到了寝室安排住宿，第二天早晨我们再次来到ICU，发现那个患者竟然还活着，一周以后血压升到110/90，IABP拔出，两周后CRRT 撤除，三周以后脱机拔管改气管切开，人活了，血没少输，但人活了，这次我第一次感受到了什么叫“人外有人，天外有天”，还有一次在以后的章节的叙述，就是说我们基层医生有个毛病，自己治不了，认为这患者到哪也整不活。经常跟家属说这人不行了，到哪级医院也不行了，这恰恰是我们国家很多患者的死亡原因，说医生尽力了，其实是这样“吗？是你们的先进手段都上了“吗？你能救治了“治，别人一定救不了“吗？但事实上在我国中小城市及广大农村很多人并未做到足够医治就死亡了。“除了经济原因之外，医生的自我感知定位也是关键因素。第三节：“下马威”来到大连进修，就想学锁穿，但带教老师半个月都没搭理我，后来处的好哥们那是后话，有一天下午ICU呼吸机治疗师刘浏（云南版纳人），提前把患者气管插管拔掉了，结果患者血氧再次下降，这时杨荣利看我在哪闲着，问了我一句：“老靳呀，你会气管插管吗？”我眼睛一亮，腾的一下窜了出来，气管插管有啥不会的，“好”他说：“走，咱们去插管，我迅速的让护士准备喉镜，气管导管，走到患者床头头位刚要啥，杨荣利说了一声“慢，你用经鼻插”，我迟疑了一下，右手摸了一下自己的右额，我没把握“话音刚落，杨荣利说你不行，我来，他在床旁没用喉镜 迅速将气管导管插入鼻腔，导管尖端进入声门附近后他让护士迅速用吸痰管导引，吸痰，十秒内患者发生一声呛咳，然后他让护士用导管接呼吸机，说了一句“猪鼻插大葱”然后就走了，我还拿着喉镜，一脸懵逼，愣在原地。什么叫耻辱，什么叫无奈，全写在脸上。第三节：神奇的皮球 — 人工简易呼吸器的应用在急诊工作了多年，我们急诊科内有黑色的皮球，也叫人工简易呼吸器，但捏了近七八年皮球，但是我发现我们捏皮球没有活一个人，不知道为什么，到大连进修前，自己有些解不开的问题一直找不到答案。来到大连中心医院ICU天天吃住在科里，有一天看医护用皮球膨肺，断开呼吸机，捏皮球时，人家皮球后面管连接上一根氧气管制氧气管，所以捏皮球患者的血氧会迅速回升，我恍然大悟，我们过去捏了十年的黑皮球没连氧气，捏进的是空气，当然没抢救活患者，从大连进修结束后，韩老师从护士长那给我要了一个氧气管，回到齐市后，氧气皮球得到大规模的应用，二十年过去了，齐齐哈尔外县的急救车上都连上了氧气皮球，患者得到了安全的转运和救治。第四节：我会使用呼吸机了自从买了俞森阳的《现代机械通气的理论和实践》后一直反复研读，总共800多页的书看过4便遍后居然看不读，那时每天真的很迷茫，每天看着呼吸治疗师，用那纤细手指飞快着调着呼吸机的参数都自愧不如，进修前科里 国产机和鸟牌2000呼吸机只有张志忠一个人来调，调完就走，告诉我们谁也不准乱调，他嘴边的话就是“谁又动我呼吸机了”来到大连后一两个月还是不会，书还看不懂，真是急死人了。随着时间的流逝不知不觉这本书已经看不下八遍了，突然间有一天刘浏再次给一个支气管哮喘的患者上呼吸机时，他用了定压的呼吸模式，我突然感觉他呼吸机调的不对，明明书上写了支气管哮喘患者不能用定压的模式而只能用SIMV包容的模式，他调错了，从这一天起我终于明白了，我已经会使用呼吸机并能正确依据病情应用不同的呼吸机模式了，我学会使用呼吸机了，我也终于意识到我以前看到张志忠及麻醉科使用包容的呼吸机模式太初级了，真正会使用呼吸机应该同时会使用定压、定容，SIMV，AC，BIPAP，PSV多种模式，及定压定容的联合 PRVC所谓压力支持容量保障 多种智能模式，传统的定容 麻醉科一直在使用也太初级，认识到这一点，也为以后章节中麻醉意外的发生及医疗事故提供坚实的理论基础。第五节：进修总结临近半年进修结束，掌握了锁骨下静脉穿刺的基本要领，共穿刺三十几例，成功二十多例，股静脉穿刺及颈内静脉穿刺初步掌握，经鼻气管插管初步掌握，关于ICU中呼吸机使用已完全掌握，IABP、主动脉球囊导管，CRRT及ECMO都观摩过，由于技术难度大，进修医生根本就没动手机会，回到回到第一医院去逐渐开展，进修后期看到一例CRRT（持续床旁血滤）67天的患者抢救成功，还有一例大连造船厂的工人由30米的高台摔下 脑死亡的患者，当年大连造船厂已经死了3例如果这名患者当年再死亡，追责下来大连造船厂也要追责的，虽然是脑死亡的患者 他们要求医院也想法让患者活年的1月1日，当时给医院账户打了150万元，结果大连中心医院ICU将这名脑死亡的患者在坚持200天，活动九年的1月1日，我描述这件事不是说他们的奇迹，而是讲当真的有病人及家属需求时，我们有没有这样的技术，所以做为高级生命支持的ICU里必须全面掌握各种高级生命支持的技术。第七章：筹建ICU2005年6月大连进修圆满结束，回到院里准备筹建ICU，暂时回急诊科值班，在此期间发生了三件大事情第一节：“隐藏的男同”2005年6月中间，刚从大连进修回来，一天下午去急诊科办事，突然间值班医生徐大夫跟我说“靳哥，你帮我看一下患者”，我正跟他去患者床旁，突然间患者口吐一口粉红色粉末，说是粉红色粉末，而且粉红色泡沫样痰，然后突然呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。第二天江苏吴中地区的一个包工头大约四十几岁，领着患者家属找到张登先主任，你们第一医院急诊科误诊误治，造成我们十七岁的男孩，到死的时候都不知啥病，要求赔偿我们家属二十万元，然后在急诊大闹了一场，张登先主任一筹莫展，这时以前我的当班护士王告诉我了一件事，她说“靳哥，这小孩已经来一周多了，每天总是吐，有一天晚上毕胜值班呕吐较多，吐的都已粉红色的粉末，大张二张及宁主任都被找来了，也没看明白，当时我问那个小孩，你吃没吃摇头丸？”他回答：“我没吃摇头丸，我吃的是新药！”当时他们几个主任什么也没说。我当时就反应过来了，小孩说的那句话（行话）或者社会用语，他们几位专家没听懂，什么是新药，那不就是新型毒品吗？当时新出现的新型毒品一个是麻古（粉红色粉末），纯度高于摇头丸另一个就是K粉（氯胺酮 致幻剂），他们不懂，也就没听明白，我马上去找了张军先主任跟他说明天他们如果再来，你就告诉他们，我们怀疑你们吸毒贩毒 我们准备向五龙派出所报案，果然第二天包工头领着家属又来了，张登先按我说的话叙述，并且义愤填膺，慷慨激昂，当时包工头起身就领着家属走了，后来听说包工头给家属五万块钱，后来他们跟我说时我哈哈大笑，他们求问我其中的原因我说：“首先小孩一直呕吐，吐的是粉红色粉末，而不是粉红色泡沫样痰，小孩说的是我没吃摇头丸我吃的新药，说明他承认吸食新型毒品，新型毒品一个是麻古（粉红色粉末）一个是K粉（无色），那么他吃的一定是麻古，当时如果给他洗胃，并给予纳洛酮静推一定不会死，确实是误诊误治，但是另一面说麻古很昂贵，一个十七岁的民工既买不起也没有毒品来源，谁给他吃的，不用问一定是他老板（那包工头），那他们什么关系，那小孩一定是包工头的包养的小白脸，那么他们一定是同性恋关系，对于江浙南方 家族观念比较深，如果传回去因为这个关系导致的男孩死亡，那个包工头无法回去面对老家的人，就如同项羽无颜见江东父老一样，所以这五万块钱，一定是他给家属，这就是一个隐蔽男同关系引发的一场血案。第二节：“高光时刻”二00五年七月，刚从大连返回齐市第一医院，回急诊暂时值班，有一个夜晚陆续来了七名呼吸心跳骤停患者，有脑出血，心梗，心衰，肺栓塞，异物呛入气管，但是很神奇，一夜夜班七名呼吸心跳骤停患者，抢救成功六名，呼吸机、除颤仪、萨博1009-A心脏按压机一夜转个不停，到凌晨四点后抢救成功的六名患者都平稳了，这宿儿夜班让我永生难忘，进修和不进修就是不一样，只要有先进的技术，科学的理念，严谨的作风，才能让危重患者起死回生，更好的为危重患者服务。第三节：“药狗的哼哈二将”二00五的冬天，奇冷无比，十二月中旬的晚十点多二个面如紫桐的年青人，呻吟着被人扶入急诊病区，一前一后二人去农村“药狗”去了，将氰化物放入肉包之中，冬天扒农村的大墙头，由于天寒地冻，狗躺在狗窝中迟迟没出来，这两哼哈二将，又冷又饿，麻木中自己一人咬了一口肉包子马上 两人就出现了中毒的症状，口唇发绀，恶心，呕吐，面色如紫相色，氰化物中毒 包括氰化钾，氰晴酸，这帮人“药狗”有些人“药大雁”就是氰晴酸。原理是一样的，病情危重，干扰了入体细胞内线粒体的柠檬酸循环，导致 人体 线粒体 呼吸中断，造成临床死亡，有很多人会出现“闪击样”死亡 就像过去谍战片中的“国民党特务”咬氰化钾 自杀，一咬一歪脖，即所谓的闪击样死亡，突然想起那本八毛钱买的 地摊书《化学毒物中毒的救治》一查阅马上给两个患者，每人静推亚甲蓝 60mg，（每公斤体1mg 记），然后又给硫代硫酸钠，氢化可的松 200mg。并分别做了气管插管上呼吸机，次月清晨，两名患者脱离危险。不久以后又接诊了一例氰化物中毒的患者，如法同治也治愈成功。小时候看谍战片，经常看到咬氰化钾自杀的情节，现在看来，一咬即死还是有些夸张，这三名患者都是用了四十分钟来到医院，我成功的将他们抢救成功，现在想来，影视剧 似竟是将起死回生。第四节：爱要如此“坚强”人外有人 天外有天 之二2005年八月注定要值得纪念，当月中间，富拉尔基区女教室因减肥节食，在课堂上突发 心跳骤停宫在齐齐哈尔医学院一附院 经全力抢救，患者心脏心脏恢复了跳动，由张志忠主任上富区将患者接了回来，来到我们急诊科，要对患者进行 难复苏，该患者接来我科各方面状态非常不好，呈 睁眼昏迷状态，并且出现急性呼吸衰竭，无自主呼吸、无尿 急性肾功能衰竭、肺感染患者接回以后，张忠主任直接指令 我负责管理和治疗，这对我来说这是ICU开科之前，最有ICU实战条件的一次考验，由于患者无尿，我们和透析室联合开展了持续床旁血滤，但是另人困惑的是张志忠主任有一天给他了气管切开，由于血滤应用肝素抗凝，造成了气管切开处的大出血，这时我又停了有肝素血滤，改为无肝素血滤，并且请耳鼻喉科来帮助加压止血，并输了近一万毫升的血才将血止住，脱离生命危险。由于发生出血，做血滤极为困难没做，赵晓辉的爱人有一天晚上在我家楼下，哭着求我重新做无肝素血滤，终于功夫不负有心人，血滤重新开始，谁知第十七天 患者似乎有尿了，肾功恢复之中，但是两个可怕的真实是 一患者依旧睁眼昏迷，二 做血滤用的大咀巴管脱出没有感觉 感染，怎么办，没办法，只还立即用古霉素，这时赵晓辉的爱人要求请省里专家会诊，黑龙江重症医学主任段发，哈医大 一院于凯江教授，黑龙江省康复医院植物人催醒科 主任相继来我科会诊了，最后决定转诊至哈医大一院，当时我不认为赵晓辉能够醒，但是她在哈医大院了二十天后 脱掉了呼吸机，起了病床 转回五个月以后的一天，赵晓辉本人带上十几种花在她爱人陪同下来到我们科，她清醒了，但智商仅相当于四五岁的孩子，并且以前的记忆都没了，她仅认识她爱人和她很亲近不知是谁，后来 她的朋友在东北网上发表了一篇文章名字就叫《爱要如此坚强》全程报道了赵晓辉的抢救经过，和他爱人不离不弃的事迹，黑龙江康复医院把赵晓辉植物人催醒再一次让我感到人外有人天外有天的震撼。第八章：成立齐齐哈尔第一医院ICU2006年2月22日，齐齐哈尔第一医院ICU终于成立了，因此我开启580天夜班之路，大夫都是新毕业大学生，张志忠白班，我连续值了580天夜班。到2007年7月11日矛盾彻底爆发，我离开了第一医院。第一节：九比〇的失落第一医院ICU刚成立，医院内认可度极低，患者来源受限，因其前几名患者病情实在是太重，前九名患者一个没活，当时都出了心理阴影，好在咬牙坚持下来了，慢慢把抢救成功率逐渐增加，到我二〇〇七年离开ICU，抢救成功率已达到80%，并开始针对毒蛇咬伤及DIC（弥散性血管内凝血）的救治，其中蛇咬伤七例，死亡一例，抢救成功六例，弥散性血管内凝血，抢救成功率也已超过50%。第二节：毒蛇咬伤齐齐哈尔地处松嫩平原，很少有蛇咬伤发生，但内蒙阿荣旗，扎兰屯及 加格达奇及大兴安岭地区 时有毒蛇咬伤的发生，在ICU的一年多共抢救毒蛇咬伤七例，其中例因为Rh阴性熊猫血 并且从大兴安岭深处路途较远，来的毒蛇等Rh阴性新鲜血到位时患者已经因DIC晚期死亡了，其他6例均抢救成功，下面将抢救成功中最重的1例介绍给大家。2006年的一个夜晚，由内蒙阿荣旗转过来一名患者，右腿被毒蛇咬伤，来我科时我们在小腿毒蛇齿痕做一个加长的+++切口，把毒液尽量向外放，表面敷上雷弗奴尔纱 ，同时给予抗毒血清，并向血站预约新鲜全血，每天1000mL，并且每天早晚各做一次 血常规和凝血四项、肝肾功能，第一天早晨血红蛋白8g/L，输之1000mL血后 晚上 血红蛋白还是8g/L，第二天早晨血红蛋白仍是8g/L，输1000mL 晚上 还是8g/L输血进行到第七天，家属有些绝望了，问我 靳大夫这种输血什么时候是头呀，我说我也不知道，我也不知道什么时候是头，第八天 输完血后 血红蛋白增加至9g/L，第九天 早晨抽血 血红蛋白增加至10g/L 第十天早晨 血红蛋白12g/dL 未输血第十一天 12.5g/dL未输血，该起毒蛇咬伤引起的DIC纠正，临床治愈。以后一年内陆陆续续治愈成功5例，最后一例因连奔幸的被咬，并且因为是Rh阴性熊猫血，等Rh阴性血来到时，患者已经不行了。第三节：肺栓塞的诊治去大连进修以前 根本就不认识 肺栓塞这个病，或者说第一医院没有人认识这个病，回到齐市建ICU后，我与CT室金梅主任密切合作，先后 搞了三十几例 肺动脉栓塞的患者，包括小面积，大面积，次大面积栓塞患者，其中5例大面积栓塞患者虽经全力抢救，仍因临床死亡 其它近三十例患者转危为安，这些患者包括外科术后，肿瘤患者，长期卧床的患者，还有一些咯血、心跳骤停的患者，其中还有一例实际是DIC（弥散性血管内凝血）的早期临床表现，这个病例将在DIC中介绍。还有一例由脂肪栓塞引起的肺栓塞患者很快死亡，溶栓无效。第四节：最悲催的车祸肇事者二00六年夏天的一个中午，由齐市二厂医院转过来一个肺脂肪栓塞的患者，虽经上呼吸机、床旁血滤，仍未抢救成功，事情经过如下：患者某男，走路时被一骑自行车的人压到小脚趾，并出现骨折，住进二厂医院已有半月余，那天中午他爱人给他揉脚，只听“喀”的一声，骨折那小脚趾骨再次被揉断，同时患者大叫一声出现胸闷、呼吸困难，立即转诊至我科，虽经全力抢救临床死亡，死亡之后：我给写上了肺脂肪栓塞的诊断后经齐齐哈尔市公安局主任法医王伟的解剖证实了肺脂肪栓塞的诊断，据说王伟当时还拿着病例夸我诊断的厉害。这个交通肇事案中，骑自行车那人太倒霉了，但后来也被判的不得而知，我也觉得揉脚也应承担很大一部分责任，医院不告诉下肢骨折患者不能进行按摩也应承担一部分责任，总之由一个自行车引起的车祸外伤最后造成患者太少见了，那骑的车的也太倒霉了。第五节：麻醉意外显身手二00六年至二00七年七月，麻醉科连续发生5起麻醉意外死亡的患者，八月的夜班，麻醉科的患者再次出现麻醉意外死亡，接到求援电话后立即，将患者接回ICU，接上呼吸机后我们迅速发现这名患者，呼吸机设定的潮气量，与实际患者实际转出潮气量有很大出入，呼吸机设定400mL的潮气量，实际转出只有170mL左右，我立刻应用鸟牌呼吸机将呼吸机调至PRVC（压力支持容量保障模式）将潮气量调到800mL，并给予peep（呼气末正压）经过24小时、争取治疗，该患实际输出潮气量逐渐增加了700mL，血氧、血压稳定改善，逐渐恢复意识，第二天我们向院里汇报了情况，前5起麻醉意外不但偶然发生了，一部分原因跟今天这名患者一样，就是患者对丙泊酚或肌松药过于敏感，造成急性肺不张，而且麻醉师应用麻醉机习惯使用定容的模式，而设定400mL，用药后肺不张，实际转出150mL左右，而且呼吸机管路解剖死腔量为150mL，所以患者实际正处于窒息状态，因此很多患者死亡了，这就要求麻醉医生，有必要严密监测转出潮气量，或者应用各型呼吸机选择合适的模式，而麻醉后不紧盯潮气量的变化，必然导致患者窒息死亡。这就是前面章节所说的呼吸机会不会使用，不只是会一两个模式就可以，而且精通各种模式并且能根据病情随时调整参数，才能保障患者安全否则呼吸机就成了呼死机了。反映到院里后经过全院的讨论，麻醉科麻醉意外明显减少了。第六节 DIC，打破魔咒2006年二月ICU成立，随之而来的是陆陆续续收治近二十名 弥散性血管内凝血DIC的患者，他们通过血浆、悬浮红、冷沉淀、低分子肝素的治疗，二十名DIC的患者全部死亡。DIC，也叫弥散性血管内凝血，属于一种由多种疾病或创伤触发的凝血功能异常综合征，其核心特征是全身微小血管内广泛形成血栓，同时伴发凝血因子血小板大量消耗，最终导致出血风险显著增加，临床表现为出血、休克、器官损害及溶血，急性以出血为主，慢性以栓塞为主。实验室诊断：1.血小板持续性下降。2.凝血酶原时间延长当外源性凝血因子Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ大量消耗，血浆中纤维蛋白原降解产物及抗凝物质增多，凝血酶原时间即明显延长，阳性率达90%以上。3.纤维蛋白原减少约70%左右DIC病人，当纤维蛋白原低于200mg/dL，尤其有较高纤维蛋白原或DIC早期阶段，纤维蛋白原降低不明显，一般低于150mg/dL有诊断意义4.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验阳性率为72.6 88.2%，但如果纤维蛋白原较低时 即使也可假阴性，但血浆D-二聚体升高也可以是，治疗上DIC病情严重，病势凶险，经常规治疗无效，我们这二十例患者无一成功，眼前没有路了，但是书上写最好应用新鲜全血加肝素治疗，但是新鲜血怎么弄，输血浆和白蛋白这一块怎么办？不管怎样跟血站积极沟通也得到积极的回应，终于有个男性患者失血性休克DIC的患者，在每天1000mL新鲜全血+5000u肝素的治疗下，连续七天治疗，终于 血红蛋白、血小板、粒细胞回升，临床治愈。在以后的十九年中虽然我走了齐齐哈尔多家医院，但是这十九年无抢救430多例DIC的患者，最终抢救成功率达到63.4%，

成功抢救270例DIC的患者，其中妇产科大出血抢救成功率达90%以上，低血容量休克引起也达90%以上，但感染性休克达70%以上，骨科急症骨折抢救成功率达40%以下，而且用血量也大，总之通过新鲜全血+肝素治疗DIC我在黑龙江省取得绝对的领先地位，值得欣慰。第七节：精彩的PK前面讲到公安局王伟主任法医师，我同诊断了一名 皮脂脂肪栓塞的患者，但是这一次我们做为对手进行了一次精彩的PK。二00六夏 一名交通事故的受害人，被水警开车撞伤，来到我科 由于多发伤，骨盆骨折，多发骨折伴 吸衰竭，弥散性血管内凝血DIC，我们给予患者前后共输注 新鲜血及悬浮红细胞近1万多毫升，由于是有肋骨骨折，但是我们为了防止肝脾破裂，请B超室张利春副主任 换床彩超也给该患者全面检查 腹腔，未发现明显积液，未发现肝脾破裂，后来由于肇事方 拒绝进一步支钱，而且 DIC 肝衰难以纠正，家属放弃治疗，拔除呼吸机，放弃前血压 130/80mmHg，后家属起诉水警 未得到满意补偿，将我们第一医院ICU告上法庭，经齐齐哈尔市公安局主任法医师王伟 给这起做尸检结论为：心包，双胸腔，腹腔 积血，各计腹腔出血之量为1000mL，由此得出结论该患 因车祸造成 失血创伤性休克，并且 脾脏有1cm左右裂口，因此得出结论该患 由外伤到内脏损伤，胸腔积液，脾破裂致失血创伤性休克，因此造成死亡，齐齐哈市医学会专家判定齐齐哈尔第一医院ICU一级甲等医疗事故医学会鉴定下来后，张金柱院长、医务科 陈伟刚科长找到我看材料 决定上诉，上诉至黑龙江省医调委，经过充分准备 一周后我和陈伟刚科长一同赴哈尔滨进行答辩。答辩会现场 有几名外科医生，还有2名资深法医，轮到我答辩时，我清晰的亮明了我的观点：第一：患者死亡主要原因是患者家属放弃治疗，第二：患者死亡之前血压 130/80mmHg，属于休克的说法不成立。第三：该患胸腔，心包腔，腹腔总出血量 1100mL，心包腔及胸膜腔剥离后腹腔出血不足 800mL，由于该患者在DIC不除外，腹腔渗出一部分出血，因此虽然B超没发现脾脏这一小裂口，说明这十几天 腹腔出血由脾裂口引起每天不足 80mL，至多 100mL，而我们每天输新鲜血约 1000mL，明显不存在失血性的临床表现，因此虽然脾破裂口较小，B超偶尔没有发现，也说明破裂口 B超很难发现，并且十几天出血不足 800mL 与我们 1万多毫升的输血是比简直没有可比性，真正的死因是创伤引起的高危等级DIC，建立红细胞、血小板的破坏，并且由于家属放弃治疗最终导致死亡。因此我们的结论患者死于DIC和家属放弃，我们脾破裂没有出来误诊了但并没有误治，并且小的破裂口柚子口 B超CT也很难发现，因此我们不构成 三甲一级甲等医疗事故。我的答辩完成后在场的五位专家一致点头，下午鉴定结果：是误为不误治，由一级甲等医疗事故改判为四级丙等医疗事故，本次答辩为医院挽回不应有的损失。第八节：急中生智 化险为夷二00六年十二月距离我离开ICU还有二个月时间，有一名慢性阻塞性肺疾病的患者，由于肺感染，呼吸衰竭入住ICU，经过十几天的治疗，该患肺感染得到有效控制并气管切开但肺功能差不能短期脱机，后经家属研究决定自买一台国产品机，标价2万元的回家，但我随后将患者送至林甸，我与护士冯则智搭上120救护车，家属3名也上了救护车，但上车前我发现氧气钢瓶太小不足以支撑齐齐哈尔至林甸的全程，于是对120司机提出质疑，120司机信誓旦旦的保证没问题，结果车刚上齐齐哈尔至林甸的高速氧气就没气了，呼吸机为气动式呼吸机，停气后患者呼吸机停止工作，患者血氧迅速下降，我大声质问司机，司机沉默无语，车已上高速，掉头返回齐齐哈尔最后患者只能窒息死亡，这时候我想了一个办法，在大连进修时我曾在科里拿了一些老师的学习资料其中有一道关于呼吸机peep使用的一道题在英国的首都伦敦，有一位哈莫先生，他的夫人有严重的支气管哮喘，他们在伦敦乡间的别墅居住，有一天哈莫太太支气管哮喘在家发作，经药物急救后无济于事，严重哈莫太太因哮喘持续状态，逐渐转后昏迷哈莫先生迅速将夫人放在车后座，他开着敞篷的公爵跑车疯狂的往伦敦的大医院狂奔，时速达到120英里/时当哈莫先生终于飙到伦敦大医院时，哈莫先生的夫人，居然恢复了清醒，哮喘发作停止，后来重症医学的专家们分析 由于哈莫开的是敞篷车，时速达到120英里/时，流动的空气将产生10～12cm水柱的呼吸末正压（peep）因此哈莫夫人在持续的呼吸末正压下 改善了氧合，最终恢复了意识解除了危险。想到这我立刻命令司机全速开往林甸，同时嘱护士及家属将车窗打开，把患者头颈部伸出窗外让逆风正对着气管切开口，飞速驰向林甸，经过四十分钟我们安全到达林甸县医院给患者接上了呼吸机这个患者后来在自家应用呼吸机又活了三年。这件事让我想起了台湾著名歌星 在泰国清迈支气管哮喘发作 因堵车四十分钟而导致死亡，如果不堵车开机敞风狂奔是不是有另一种可能邓大美人不死呢？第九节：恐怖的毛细血管渗漏综合征二00六年的某一天，从普外科刘震医生给患者做胆囊外手术连带胆囊给患者切除了，术后一周即将出院，突然间这名女性患者大声呼喊上不来气随即发生呼吸困压下降 经补液 抗休克，上呼吸机患者依旧发生迅速死亡临终前全身突发水肿，原因不可查，患者家属不依不饶，经全院研究后我们发现该患术后一周一直存在低蛋白血症的情况，术后对她未经家属许可术中连进行一个胆囊系外科手术，创伤，感染，低蛋白血症可能是死亡原因。

二00七年我从第一医院ICU离开后，查哈阳农场医院张波主任请我去会诊抢救一例重症胰腺炎的患者经历了感染性休克、弥散性血管内凝血、急性肾功能性呼吸衰竭多个死亡关口全闯了过来，后来为了脱掉呼吸机，把他拉到市第一医院做了气管切开，在第一医院住院那几天患者一直处于腹部腹胀，蛋白 27-28g/dL，所以也包括了没有补充足量的人血白蛋白，气切后接回查哈阳农场后第二天凌晨患者突发呼吸困难，检查肺和呼吸机未发现任何问题，但是血氧饱和度逐渐下降，应用大量去甲肾上腺素后仍不效，并且腹部由硬是迅速到下午八点，腹部由平坦至膨隆至少8000ml腹水产生，最终临床死亡。我突然意识到这两例患者得了恐怖的毛细血管渗漏综合征：常见于感染创伤胰腺长期低蛋白血症之后引起的患者时候血浆向组织外渗，全身水肿，男性以突发睾丸鞘膜腔水肿为典型临床表现，如能早期识别进的学博达粉（该斯和万汶）为毛细血管渗漏综合征特剂，越晚会越恶劣，效果治疗，一旦发生愈后极差，因此本病范围大于2绿，危重患者的蛋白绝对不能血浆白蛋白低于26g/dL，一旦低于必须迅速的每天白蛋白20g给予纠正，这二十几年间，由于提前预防发生毛细血管渗漏的较少，但仍旧有10例左右的毛细血管渗漏的患者，近2年也有2例比较典型，最近的1例是右下肢动脉闭塞致右腿坏死，逐层截肢，术后抗感染，仍然发生了毛细血管渗漏综合征，方左万效，血浆，激素二十几天的治疗病情一度好转，但患者本人强烈要求出院，出院第三天患者病情再次加重，虽经全力抢救，患者仍然临，床死亡从医三十年来，感染性休克，各种原因引起的DIC、毛细血管渗漏综合征，是我经历的恶梦一样的存在，患者死亡前都太惨烈了。第十节：一例误诊为心梗，又误诊为肺栓塞的DIC患者本来本章节已提到肺栓塞和DIC，但这个病例比较特殊，值得回味。2006年夏天，急诊收到我科一名心脏骤停的患者我们立即给患者溶栓，溶栓后迅速成功回以心肌梗塞来操作复意识，恢复心跳，第二天该患出现了溶栓的并发症上消化道大出血，我们立即给患者停掉了肝素，但是第二天患者除右侧大脚趾黑了发生了坏死，经查D-D二聚体，低纤维蛋白原我们考虑该患心梗溶栓的原因并不是心肌梗塞而是肺栓塞，但仅停了一天肝素，脚趾即黑的事实说明该患全身广泛的微血栓形成，经D-D二聚体，3P试验，血浆FDA和血小板、红细胞下降的事实我们终究诊断该患为弥散性血管内凝血，而心脏骤停则是DIC的高凝期表现为肺动脉栓塞，我们按DIC给患者治疗，而且给予了新鲜全血加肝素的治疗，但患者最终还是没有抢救过来，我们动画想到400多名DIC患者中有活264名，仍有一百三十多人死亡，而且非常惨烈，死亡前脑袋肿得像猪头，迅速产生大量的腹水、胸腔积液常合并毛细血管渗漏综合征的发生。本例患者告诉我们不但所有的心脏骤停都是心梗，需于学无止境，肺栓塞、DIC也可引起心脏骤停，不认识此病的患者常被误诊为急性心肌梗塞。

第九章：初去建华成立重症医学科众所周知，大家习惯上把重症医学科叫做ICU，实质上它们俩有区别。ICU是英文Intensive Care Unit的缩写，它指加强护理的单位，强调护理为主，属欧洲南丁格尔派，而重症医学科是英文Critical Care Medicine的英文缩写，强调危重症医学，是美国的提法。二00九年以前中国的重症都叫ICU，二00九年以后全中国的ICU统一称做重症医学科。二00八年九月我因建华医院梁喜才院长邀请成立ICU（重症医学科），是我市继齐齐哈尔第一医院之后第二个现代化的ICU，在建华医院工作一年，先后创收680万元，抢救危重症患者300余人，为其它科室平息医疗纠纷16起，避免医院损失300余万，培训了齐齐哈尔建华医院第一批重症医学护士骨干，为后来的建华医院晋升三级乙等医院，并于2016年最终晋升国家级三甲医院奠定了坚实的基础。由于其中种种原因，我2009年10月离开建华医院，但是在建华医院一年自己也学到了很多东西，尤其民营医院的工作经验，学会独立自主经营，做到了离开第一医院也能活下去，并因第一医院的封杀 自己逼着自己学会B超导引下，急诊条件下 心包穿刺引流术第一节： 偷学急诊心包穿刺术二00八年来到齐齐哈尔建华医院以后 接过来了三名大量心包积液的患者，头2例我们请第一医院胸外科赵江洋副主任，应用深静脉穿刺导管，在B超导引下，以剑突下2cm为穿刺点，针尖指向左侧锁骨中点，以60°角，边进针边回吸，进针约4.5cm，抽出暗红色血性心包积液，后下导丝按塞丁格尔法后置入中心静脉导管，第3例患者再次拨通赵红洋主任电话后 他告知我 市第一医院不允许他们帮助我会诊，没办法。自己梦自己圆吧，结果第一次做成功穿刺成功，以后多次大量心包积液的患者 我均在B超导引下穿刺成功，无一例失手，虽然在逆流中自己也顽强去学习生存。第二节：首次通过睡眠法治疗危重症及心理顽疾二00九年夏，我科护士崔佳介绍来一名女患，来我科时二十余天未进食，来时血氧已降至70%，血压80/40mmHg，经紧急气管插管上呼吸机，患者生命体征平稳，逐渐恢复意识，但清醒之后 依然拒绝饮食，情况不容乐观，追问病史 说出女儿一个月前出了车祸死亡，做为母亲情急之下 不思茶饭连续二十几天，身体终于崩溃，怎么办？转院吧，该患上着呼吸机，不转吧，神经性厌食怎么解决，而做为丈夫的李某还是咱们文化局的领导，怎么办？最后我跟他丈夫谈 唯一的办法就是人工催眠 加高级生命支持让她睡三周至四周深度镇静，让她忘记最近的记忆与痛苦，三至四周后 催醒后或许患者就恢复了进食，同时这段时间，加强营养，控制感染思路是这样，但得他丈夫接受，他丈夫十几年后来跟我说，我找了你好多年，你是我爱人的救命恩人呀 。他丈夫同意后，我们通过药物深度镇静及高级生命支持后，大约三十天停掉镇静，患者恢复意识，肺炎得到控拔除经鼻气管插管后，患者恢复了进食，十六年后的今天，她还健康的活着。本例患者成功的抢救 理论基础在于弗洛伊德的人工催眠法，但说实话 我们不会，因此我们采用了药物催眠加高级生命支持的方法，成功的救活了一名重度神经性厌食伴恶病质的患者，也为我的职业生涯上添了浓重的一笔。第三节：长期胸腔闭式引流护理后的教训患者马某，在第一医院ICU住院期间，因长期吸烟，结果做了气管切开，自己买了呼吸机 我给他送回了克山农场，后来每年能间断脱机，二00九年他被女儿紧急送到了建华医院ICU，来我科时，发现气管切开完全被堵死（痰痂具体的先已变成泥），紧急给他气管插管上呼吸机，上呼吸机发现 由于气切被堵死，但充气搌扎时 发生了右侧气胸，我们又紧急的给他做了胸腔闭式引流术排气，同时上机，并每天调整闭式引流管的位置，防止气胸加重，经过二十几天的治疗患者气胸、呼吸衰竭直接缓解，但是有一天发生了可怕DIC（弥散性血管内凝血），我们终于意识到闭式引流管处置超过三天 应该提出来冲洗，以预防胸膜腔的细菌感染，但为时已晚，虽经冲洗，新绛全力、肝素的治疗 也未能挽救老人的生命，这个教训是惨痛，但是万古霉素胸腔引流导管的冲洗，成为我们科的常规，长期置管的患者再未发生一例胸腔感染导致的死亡。因此我在本次写这个小札记中每一字经验都是拿患者的生命换回来的教训，有一些年青医生对此很不以为然，但是当他们自做主张想表明一下自己观点的正确时往往又用掉了一名患者的生命代价让他才得到经验教训，我的这些经历很多是书本上学不到的知识，按着书本看病无可厚非，但在书本基础上无所突破 固步自封往往是我们大多数医务工作者晋不通通一生的根本原因疾病不会跟着书本上说的一点发展，而是千变万化，而且我们人类对生命科学和医学的认识还是很有限，真的距大众的要求还很远，但是由于目前的社会条件和社会风气，法律及道德的限制，医生很难静下心来研究每一份病例，探讨每一个疾病的转归，这也是很无奈和遗憾的事情。第四节：大剂量冰盐水去甲肾上腺素治疗上下消化道大出血当年在第一医院急诊科时就有很多消化道出血患者，当时书写的去甲肾 按 2支加冰糕中口服，口服凝血酶等效果并不明显。有一天我去第一医院消化内科胃镜室，看到消化内科英丹娜主任，胃镜下，用去甲肾上腺素 使一个喷血的胃内小动脉当时血管就止血了，她的这一个动作给我很大的启发，我们平时没有条件 胃镜下精准条件血管止血，我们平时口服去甲肾上腺素 量小也不一定找到血管，如果我们把10支去甲肾 + 1000ml冰盐水内，胃被广泛 撑起，一般的糜烂性出血或小血管出血一定会止住，再此思路下，对一般出血和呕血给予1000ml 冰甲盐水 （10支去甲）一次，二小时后胃肠减压，很快止住，中等量及大量出血连续三次，即每1000ml冰盐水+去甲肾二小时胃肠减压，减压一小时再次泵入，继而再胃肠减压，如此反复，30毫升去甲冰盐水后大多数胃出血、肠出血即可止住，而食管胃底静脉曲张引起出血可下三腔两囊管配合或急诊手术止血。二00九年五月，一名血管炎的老太太发生了弥漫性肠出血，一夜便血达5000mL，我们用去甲冰盐水500mL同时输注16u悬浮红，第二天早晨该患终于止住了肠出血，创造了奇迹。总之去甲冰盐水（溶液）滴定出血，在我这三十年的实践中让很多大出血患者得以存活，至于某些大出血如外伤创伤大出血，及很多胃十二指肠动脉引起的大出血，后来我们与介入医学科深度合作也挽救了多名患者，在以后的章节中阐述。第五节：输注悬浮红细胞治疗张力性气胸纠正心源性休克改善氧合张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺脏，导致水循环功能严重障碍，同时胸膜腔内空气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈、面、胸部等处皮下气肿。患者表现为极度呼吸困难、端坐呼吸。缺氧严重者出现发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。严重胸部损伤，如张力性气胸出现迅猛，怀疑有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。常规治疗方法：为立即排气降低胸膜腔内压力，做胸腔闭式引流术，肺复张后应做胸部CT检查，若有肺大疱，应在胸腔镜下或开胸术切除肺大疱我科在常规治疗的基础上采用输注臭氧红细胞的方法治疗张力性气胸的办法，取得了满意的疗效。它的理论基础是什么的，它的理论基础就是下面这个公式：氧输送（DO₂）的计算公式为：DO_{2}=CO\times CaO_{2} 其中DO_{2}代表氧输送量，CO代表心输出量，即心脏每分钟泵出的血液量，CaO_{2}代表动脉血氧含量，即每100ml动脉血中所含的氧量而CaO_{2}=(Hb\times134\times SaO_{2})+(PaO_{2}\times0.003)其中Hb代表血红蛋白浓度，134是血红蛋白与氧的结合常数，SaO_{2}代表动脉血氧饱和度，PaO_{2}代表动脉血氧分压，0.003是血浆中溶解的氧量因此得到数学式CaO_{2}=Hb\times134\times SaO_{2}+PaO_{2}\times0.003公式中PaO_{2}\times0.003基本可以忽略不计而Hb的含量是关键的变量，当Hb升高时CaO_{2}必然升高，DO_{2}必然升高，当张力性气胸时，由于纵隔摆动造成心源性休克，CO、CaO_{2}同步下降，心肌收缩力下降，当我们提高Hb时CaO_{2}和DO_{2}必然上升，就能改善。实际这个公式也是现代输血的理论基础，通过输注臭氧红细胞改善患者的氧合，在不同领域也得到很好的应用。