从拒赔到全额赔付，有理赔协助多重要！

一直和大家说，在保瓶儿这里买的保险，如果出险，一定要记得联系我们，会全程协助。

今天就通过一个客户真实理赔案例，让大家感受一下，在关键时刻，一个专业的理赔团队站在你身边，到底有多重要。

直接从开始的拒赔，经过协助，最后顺利拿到应有的理赔金。

理赔概述

时间回到2023年11月，我们的客户张女士很有保险意识。

通过保瓶儿，给自己、以及父母共同投保了一份金医保百万医疗险。

这份保单的巧妙之处在于，张女士和父母不仅能享受保费优惠，还能共享1万元免赔额，大大降低了理赔门槛。

保障方面呢，除了基础部分，还额外附加了院外靶向药，特定重大疾病关爱金和重大疾病住院津贴，可以说非常全面。

最终，年交保费是3385.8元。

直到今年5月份，张女士的父亲由于身体不舒服，打算去医院做疝气手术。

结果到医院经过细致的检查，意外发现心脏也有问题。

具体是二尖瓣关闭不全（中重度)，以及主动脉瓣关闭不全，并需要做相关的手术。

住院手术之前，张女士想起自己购买的百万医疗险，并提前联系了规划老师询问如何理赔。

我们的理赔协助老师在了解完详细的出险原因后，告知理赔的注意事项。

比如就医的医院一定要二级或及二级以上的公立医院普通部，结算时一定要经过医保等等，以及后续所需要的理赔材料。

手术一个月后，张女士父亲身体基本恢复，并整理好所有理赔资料。

我们逐页核对确保无误后，张女士正式向保险公司提交了理赔申请。

理赔经过

由于此次理赔涉及金额比较大，所以触发保司的调查机制。

就是保司派调查人员，专门上门，询问被保人此次出险的具体原因、有关购买保险的细节、还有出险人的健康情况等等。

除了询问本人外，调查人员甚至也会去一些医院，调取一些体检报告或者是病历作为参考，以防出现骗保的行为。

这里我们理赔协助老师详细解释后，并告知如何与调查人员沟通。

哪些该说，哪些是不该说的，特别是对于投保之前的健康情况不要过多描述，以免给理赔带来不必要的麻烦。

就在这一系列流程都走完，过了一个月后。

8月26号，张女士接到保司的电话告知，此次出险由于先天性原因，只能打折赔付，按照30%来赔付。

这显然是不能接受，因为医生诊断上报告上并没有写明先天性，于是张女士联系理赔协助老师该如何处理。

理赔协助老师在了解完情况后，告知保司这种打折赔付的要求是不合理的。

首先，门诊病历上，医生就没有明确表明是先天性。

其次，根据医保局发布的疾病编码ICD-10医保版，此次确诊的二尖瓣关闭不全，以及主动脉瓣关闭不全都不属于先天性疾病范围。

有理有据！

理赔协助老师立刻指导张女士，依据这两点与保险公司再次沟通。

无奈，保司依旧保持自己的观点，甚至要直接拒赔。

沟通无果，最终理赔协助老师只能建议张女士向保监会进行投诉。

后续，经过一个月的等待，9月22号，好消息传来。

保险公司同意全额赔付，一共收到95779.52元的理赔款。

理赔明细：

①住院部分=住院总花费242147.11-社保报销160941.12-陪护床20-餐费554.5*40%+1万重大疾病关爱金=90964.19元

②住院前后门急诊=总花费702.14-超出住院前后30天费用17.47-社保报销69.34=615.33元

③重疾住院津贴=21天 *200元/天=4200元

最终总赔付=①+②+③=90964.19元+615.33元+4200元=95779.52元。

由于金医保对于重大疾病是0免赔额，同时还有1万的重大疾病关爱金。以及张女士额外附加了重疾住院津贴。

所以，这次他们医疗费全额报销的情况下，还多拿了14,200元补偿。

最终理赔协助老师核对理赔金额正确，这次理赔顺利结束。

最后，针对这个理赔案件分享一些小细节。

理赔案例扩展内容分享

1、百万医疗险，是家庭的标配！

通过这个理赔案例，看到生病就医紧靠医保是远远不够的。

比如此次总花费24万多，扣除社保16万，个人仍需自费8万多。

对于任何普通家庭，这都是沉重的负担。

而一份几百块的百万医疗险，就能在关键时刻撬动大几百万的保障。

所以大家趁着身体健康的时候，一定要额外配置好百万医疗险。

挑选原则上，尽量选择保证续保期限长的，比如20年，这样就不会因为后续产品停售或者健康问题而失去保障。

保障方面，除了基础的住院医疗，门诊手术，特殊门诊、住院前后门急诊，院外靶向药这些。

还可以额外关注一些附赠保障，比如重疾关爱金，住院津贴，争取多拿一些钱，总归是好的。

最后，如果能家人一起投保，像张女士这种的也可以，在保费和免赔额上都更有优惠。

2、理赔协助很重要！

在往期理赔中，我们每次都会提醒大家：

出险后，一定要记得找我们，帮忙理赔协助。

这是因为，理赔并不是一件简单的事情。

医院是否符合要求、病历怎么写、如何跟医生、保司沟通病情、要不要走医保卡报销、买的保险能不能报销自费药……

这里面有太多的细节，稍微不注意，都有可能会影响大家的理赔结果。

就像这次，如果没有理赔协助老师全程跟进，那么当保司提出打折赔付时，就会蒙圈，陷入被动。

这也是为什么，我们从一开始就下定决心，要组建自己的理赔团队的核心原因。

对我们而言，选择保瓶儿，不仅仅是投保一份保单那么简单，更是一份沉甸甸的信任。

我们珍视这份信任，并愿意用专业服务好每一位客户，不辜负大家对我们的信任。

还是那句话，投保不是结束，只是服务的开始。

如果大家有任何理赔或者投保相关问题，可以评论留言，或者扫描下方二维码，给你安排专业规划老师，一对一服务。