颈椎“单开门”椎板成型术

颈椎“单开门”椎板成形术是治疗多节段颈椎病、颈椎OPLL、颈部脊髓损伤的常用术式。该手术操作相对简单、保留颈椎活动度、减压范围广，具有独特的优势，当然也有其不足。下面对术式的技术细节、改良技术、并发症进行回顾，做一分享。

一、技术细节

• 1.1适应证

对于存在明显颈椎不稳、严重颈部轴性疼痛、单纯神经根症状为主诉的患者，不建议行椎板成形术。颈椎前曲存在的患者最佳、颈椎变直的患者大多亦可取得良好效果。

• 1.2麻醉

患者清醒时观察可耐受的后仰程度，插管时避免过度后仰。术中平均动脉压（MAP）>80 mmHg,避免低灌注损伤发生，既往高血压患者MAP需要更高。

• 1.3体位

合适的体位对于手术操作非常重要。Mayfield头架固定是首选，可以更好的控制颈部屈伸，一些医院没有Mayfield头架，牵引头架也可，单纯俯卧位没有头部固定是不建议的。

头部可完全备皮，亦可部分备皮。床头抬高、头颈屈曲、颈背部水平、下巴微收、腹部悬空，这一体位可减少术区出血、亦可展开椎板，减少重叠，有利于开门操作。

• 1.4手术入路

锐性切开皮肤，沿中线进入筋膜水平。切皮前浸润肾上腺素可减少出血，浓度一般为0.1%肾上腺素1ml（1mg）配到150ml 生理盐水中。

注意触摸棘突以确保在中线切开。中线是几乎无血管的，浅层暴露时肌肉出血提示未沿中线打开。暴露至棘突后采用骨膜下剥离至侧块。尽可能多保留C2和C7或T1棘突的肌肉附着。

• 1.5侧别选择

开门侧别的选择基本对减压无影响。如下图所示，良好的开门宽度和程度可以使两侧减压程度一致。对于存在神经根症状的患者，有根性症状侧作为开门侧，便于椎间孔切开减压。

• 1.6开槽位置深度

术前观察各个椎板CT，评估厚度，有助于确定术中操作的深度。开槽位置一般在V点处，即椎板向侧块移形处。偏外会进入侧块不易打开（甚至损伤椎动脉，后面有病例），偏内椎管扩大不足，甚至损伤硬膜和脊髓。下图是笔者某次椎板切除时保存的图片，从颈2-颈7，有助于大家理解不同椎板的厚度，一般从厚到薄是2、7、3、6、4、5。颈4、5椎板最薄。也可看到黄韧带从下位椎板头段覆盖至上位椎板下1/2，分为左右两半，存在中缝。

• 1.7门轴和开门

笔者最常采用超声骨刀辅助开门和门轴的制作。开门侧选择切割刀头；门轴侧选择3mm左右的“挖耳勺”状或球状刀头。超声骨刀比磨钻效率高。先做开门侧，再做门轴侧，这样可以通过“Spring”试验检查门轴的牢靠程度，选择合适的门轴深度，逐渐做出更坚实的门轴。

在开门前，切断椎板间连接的黄韧带，可减少开门的阻力，减少门轴承受的拉力，减少门轴断裂，尤其颈7的黄韧带。

• 1.8 开门操作

做好开门侧和门轴后，椎板是可以轻微活动的，此时可以进行开门操作。开门时可掰动棘突实现，亦可用配套器械的钳子夹住椎板实现，之后用钩子或椎板钳切断黄韧带。这个过程要注意避免椎板突然回弹压迫脊髓。开门时可能会静脉出血。通过双极电凝或止血明胶处理。椎板成形完成后出血会明显减少。

• 1.9固定

固定的方式有钛板、丝线、铆钉、骨块等。推荐钛板固定，即刻稳定性较好，开门程度维持较好，可放心不带颈托早期功能锻炼，不要选择过于坚硬的板，容易把门轴掰断。文献报道椎板打开距离和椎管前后径扩大存在比值，约为10:4，即单开门钛板为10mm，前后径增加约4mm。当然数值并不准确，这和门轴的位置有关。门轴越靠外，开门程度越大。见下图用的12mm的板，术前椎管前后径8.78mm，术后16.90mm。

二、改良技术

• 2.1 颈3椎板切除

上图做的手术就是颈3椎板切除+4-7单开门。为什么这么选择呢？有以下几个原因。

• 1）颈3椎板成型术后经常出现颈2-3椎板撞击和骨性融合，损害颈椎活动度，见下图。

• 2）颈3椎板成型需要切除更多的颈2上附着的颈半棘肌，肌肉损伤大。

• 3）颈3椎板切除后可见硬膜边缘，有利于确定开门和门轴位置，简化并精准化后续操作。

• 2.2 颈2椎板成型

有时候颈椎OPLL累计颈2椎管，需要充分减压，可以选择延长节段，对颈2进行开门操作。操作和其它节段类似，就是椎板厚度增加了，需做个更大的V槽，操作难度大一些。如下图，开门宽度17.9mm，前后径15.9mm，常用12、14mm的板。

• 2.3 颈2穹窿形减压

颈2单开门对于颈部肌肉损伤很大，半棘肌、大直肌、下斜肌都损伤了。有时候颈2压迫不太重，减压程度要求不高时，也会采用穹窿形减压，很好的保留了肌肉附着，术后轴性症状发生率明显降低。对颈2进行穹窿减压时需要切除颈3椎板以腾出操作空间，超声骨刀是非常有帮助的动力器械。如下图所示。

• 2.4 颈7椎板部分切除

颈7椎板部分切除如上图所示。当颈6-7间隙不是最狭窄区域，可考虑颈7不采用单开门技术，而只切除头端部分椎板。原因和优点是：1）保留颈7棘突，保存肌肉附着，减少肌肉剥离损伤，2）切除头端椎板起到了约50%的单开门减压效果，因为椎板头端和黄韧带往往是较狭窄区域。颈3椎板切除+颈4-6单开门+颈7头端椎板部分切除，这一术式是笔者经常采用的术式。

在操作技巧上，先去除2mm颈6椎板下缘，增加骨性操作空间，再去除颈6-7之间黄韧带，然后使用超声骨刀纵行左右侧各一刀（和开门位置一致）、横行一刀，就可以取下长约7mm，宽约15mm的椎板，如上图所示。

• 2.5 椎间孔切开减压

对于多节段脊髓型颈椎病为主，同时存在神经根症状的患者，如果选择单开门手术，可加做椎间孔切开术。该技术较容易在开门侧进行，宜在椎板成形后进行。不建议为了降低C5神经根麻痹发生率而预防性椎间孔切开，多篇文献显示这样做没有意义。

三、并发症

下面一组图片是很惨痛的案例。图片是患者病情平稳后来我院就诊时的颈部动脉CTA，可辨别颈动脉和椎动脉。

通过上面四张图片可见：（1）开门位置偏外。C4、5、6开门位置严重偏外，切割太深了；C7位置略偏外，切割太深了。术中损伤了椎动脉，家属诉说术中输了大量血液。术后即出现脑梗死，经过一个月治疗才转危为安。（2）门轴断了。C5、6、7门轴断了，C5椎板明显陷入椎管。（3）对动力工具缺乏敬畏。超声骨刀、磨钻等能简化手术，提高效率，是术者的有力武器。但是动力工具是双刃剑，会造成严重损害。对局部解剖的理解，对深度和角度的把握，对动力系统反馈的精准感知都很重要。

• 3.1术后颈椎前凸减少

椎板成形术后平均颈椎前凸丢失>5度。减少C2附着肌肉的剥离可减少前凸丢失。一个病例系列指出做C3椎板切除前凸丢失为3度，做C3椎板成形术时为9度，其原因可能是C3椎板成形术时C2棘突上的肌肉剥离较多。

• 3.2轴性症状

首先，椎板成形术不适用于术前存在明显轴性症状的患者；其次，采取尽可能多保留肌肉、尤其C2和C7肌肉附着点的方式，可以降低轴性颈痛的发生率；再者，术后不佩戴颈托，早期进行功能锻炼，可降低轴性症状的发生。

• 3.3C5神经麻痹

以三角肌和/或肱二头肌运动障碍为主要表现的并发症。总体发生率约5%。采取物理治疗、功能锻炼和药物治疗，绝大多数患者会在术后6-9月内恢复运动功能。前提是及时复查影像，评估是否其它原因：门轴锻炼等。

• 3.4远期翻修

椎板成形术后翻修率很低。有学者报道了5例术后翻修的病例。其中开门不足、颈椎退变加重后再次椎管狭窄2例；颈椎活动度丢失导致临椎病2例；椎间孔狭窄1例。如下表。

上图可见椎板开门不足，数年后随着颈椎退变加重，再次出现症状，接受翻修手术。

上图为术后8年矢状位MR，术后颈椎屈伸活动度消失，C6/7出现临椎病，接受翻修手术。

综上，颈椎单开门椎板成型术是一种安全有效的手术方式。提高手术技术，选择合适范围，充分扩大椎管，可取得良好结果，减少并发症。

来源：脊柱文献速递

作者：河南省人民医院 毛克政

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