聚焦前沿，共话未来：庄建华教授剖析头痛-头晕/眩晕诊疗关键点与多学科协作路径

*仅供医学专业人士阅读参考

偏头痛与头晕/眩晕：你中有我，我中有你！

头晕/眩晕是门急诊最常见的临床症状之一，病因繁多，患者就诊时常辗转奔波于各个科室，且容易漏诊、误诊误治[1]。头痛也是神经内科患者最常见的就诊原因之一，据统计每天全球有15.8%的人遭受着头痛困扰，我国亦拥有数量庞大的头痛患者群体，疾病负担十分沉重[2]。

值得关注的是，头晕/眩晕与头痛之间存在着密切的临床关联。研究显示，头晕患者中偏头痛的发病率约为38%[3]；6.4%～59.6%的偏头痛患者在前驱期及头痛期也常会伴发头晕/眩晕等前庭症状[4]；也有部分前庭性偏头痛患者在整个反复头晕/眩晕发作病程中无头痛症候[5]，其鉴别诊断复杂，给临床诊疗带来诸多挑战。为推动头痛与头晕/眩晕的多学科协作并厘清诊疗关键点，“医学界”特别邀请海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）庄建华教授围绕相关临床核心问题展开深入探讨，为广大临床医生提供专业参考。

图 海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）庄建华教授

医学界：头痛和头晕/眩晕交替或同时出现时，诊断过程中应重点把握哪些关键点以减少误诊和漏诊？

庄建华教授

海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）

头痛与头晕/眩晕在临床中可交替或同时出现，减少误诊漏诊需聚焦三大核心关键点：首先，详细采集病史是核心前提。需引导患者清晰描述每次发作的具体表现，包括头晕/眩晕与头痛的诱发因素（如疲劳、特定食物、睡眠剥夺等）、发作与月经期的关联等。两者常存在共同诱发因素，这是判断其关联性的重要依据。其次，重视家族遗传史采集。临床中常见母亲与女儿均出现头晕/眩晕与头痛的情况，这类家族聚集现象提示疾病可能与遗传相关，有助于明确诊断方向。最后，善用日记记录与随访补充。对于初次病史描述不清、诊断不明的患者，可建议其记录发作日记，详细记录每次不适的诱因、表现及持续时间。若首次诊断未能明确，无需急于定论，后续随访过程中往往能获得最终确诊的关键信息。

医学界：对于临床上仅表现为头晕/眩晕的患者，应关注哪些细节以警惕前庭性偏头痛的可能？

庄建华教授

海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）

前庭性偏头痛与眩晕关联性极强，但初次就诊即可明确诊断的比例并不高，多数需经随访及治疗验证逐步确诊，临床需重点关注四大细节：一是关注共同诱发因素。若患者的头晕/眩晕发作与生理周期、饮食、睡眠、精神压力等因素相关，需高度警惕前庭性偏头痛的可能，这类诱发特征与偏头痛一致；二是排查家族聚集倾向。若家族中有多位成员存在类似的头晕/眩晕或头痛表现，符合遗传相关特征，可进一步倾向于前庭性偏头痛的诊断；三是尝试诊断性治疗验证。对于高度怀疑的患者，可试用偏头痛相关治疗药物，若治疗效果显著，则提示头晕/眩晕与偏头痛存在密切关联；三是排除其他鉴别诊断。需通过多次随访完善相关检查，排除其他易混淆疾病。例如，部分前庭性偏头痛患者可能出现耳鸣、听力相关症状，与梅尼埃病相似，但前者多次随访中听力无下降及波动变化，可据此鉴别。

医学界：良性复发性眩晕患者的诊断思路是什么？如何准确识别良性复发性眩晕和前庭性偏头痛？

庄建华教授

海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）

良性复发性眩晕的诊断核心基于典型临床特征，其与前庭性偏头痛并非绝对割裂，而是处于同一疾病谱系中，临床实践中无需将两者截然分开。两者的鉴别与关联需把握以下原则：良性复发性头晕/眩晕诊断要点为患者表现为眩晕反复发作，发作持续时间不等（从数分钟到数天），发作时恶心呕吐等自主神经系统症状明显，通常不伴随波动性的听力下降或耳鸣，也没有明确的神经系统损害。前庭性偏头痛的诊断至少5次需满足“前庭症状中度或重度，持续5min~72h”，以及“至少50%的发作与以下3项中的至少1项相关”：①头痛伴随至少符合以下4项中的2项：单侧、搏动样、中或重度、日常体力活动加重头痛；②畏光畏声；③视觉先兆[6]。

此外，对于前庭性偏头痛，国际诊断标准较为严格，直接将此标准应用于临床时，符合诊断的患者比例较低，这使得部分患者可能未获得及时有效的治疗。因此，建议遵循“诊断从严，处理从宽”的原则：科研论文撰写需严格遵循诊断标准，在临床诊疗中排除其他疾病后，可采用更宽泛的治疗策略，使患者最大程度获益。

医学界：对于同时存在头晕/眩晕和头痛的患者，目前临床上的主要治疗策略是什么？您认为还存在哪些尚未满足的治疗需求？

庄建华教授

海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）

对于同时存在头晕/眩晕和头痛的患者，大多还是属于功能性疾病，核心病理机制为大脑敏感性增高、抗压能力较弱，治疗需兼顾心理疏导、生活方式调整与药物干预，具体策略如下：第一，应重视心理疏导与认知干预。需明确告知患者此类疾病为良性，不具有致命性，减轻其心理负担。心理压力的缓解可显著降低外部刺激对机体的影响，进而减轻临床症状。第二，可以指导患者规避诱发因素并调整生活方式。临床可采用“CATS”记忆法帮助患者记忆常见诱发因素：C（Coffee，咖啡）、A（Alcohol，酒精）、T（Tea，茶叶）、S（Stressful events，不良生活事件及紧张情绪），建议患者主动规避上述因素。同时，鼓励患者坚持有氧运动，如慢跑、快走、广场舞等，通过规律运动实现敏感神经的“脱敏”，减少发作频率。据临床经验，经心理疏导、生活方式调整及有氧运动后，约半数的患者无需药物预防即可获得良好效果。第三，合理使用药物预防。若经上述非药物干预后，患者发作频率仍较高（每月发作≥2次）或发作时症状严重（持续时间长、需卧床、严重影响生活），可启动药物预防治疗。

目前临床上仍存在明确的尚未满足的治疗需求，主要体现在急性期症状控制与复发预防疗效不足这两方面：部分患者急性发作时伴随剧烈恶心呕吐，且症状持续时间长，需卧床休息，此类情况需强化急性发作期的针对性干预，以快速终止症状、恢复患者生活功能；另有部分患者存在高频复发特征，即每月发作次数≥2次，且发作严重程度高、持续时间长，严重影响生活质量，故此类患者需重点纳入预防治疗范畴。

医学界：降钙素基因相关肽（CGRP）及其受体广泛分布于中枢神经系统和外周神经系统，包括内耳结构。基于此，您如何看待CGRP靶向药物在偏头痛相关内耳疾病中的应用前景？

庄建华教授

海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）

CGRP作为三叉血管系统激活后释放的关键神经递质，在偏头痛的发病中发挥着重要作用。CGRP靶向药物可通过阻断神经源性炎症、抑制过度疼痛传递以及抑制血管扩张来发挥治疗偏头痛的作用[7]。不仅如此，CGRP及其受体还存在内耳结构中，尤其是耳蜗和半规管中的三叉神经神经元和毛细胞的传出突触中均有表达，是耳蜗及半规管传出神经的标志性蛋白质，这意味着CGRP在内耳生理功能调节中也具有重要作用，可以导致前庭症状（如头晕/眩晕）或耳蜗症状（如耳鸣、听力下降）。因此，靶向CGRP通路在这类偏头痛相关内耳疾病中具有潜在的应用价值。

目前，多项临床研究已初步证实，CGRP靶向药物可有效治疗前庭性偏头痛，不仅可以改善症状，减少头痛和头晕的发作频率，还能改善失能，提高生活质量[8-10]。不过，当前多为小样本研究，其长期疗效、安全性及适用人群范围仍需大规模、多中心、长期随访的临床研究进一步验证，以更充分支撑其在临床中的应用。

医学界：当前我国头痛防控体系建设已取得一定成就，要进一步推动头晕/眩晕的共管共治，理想的诊疗体系或多学科协作模式应如何构建？

庄建华教授

海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）

目前我国头痛防控体系建设已取得一定成效，为头晕/眩晕诊疗体系构建提供了可借鉴的范式。理想的头晕/眩晕诊疗体系建设可聚焦多学科协作、质控提升与网络覆盖三大核心方向：首先，强化多学科协作机制。头晕/眩晕相关病种涉及多个学科，除神经科外，还包括耳科、心理科、康复科等。需要推动相关学科协同发力，打破学科壁垒，形成诊疗合力，提升整体诊疗水平；其次，实现从“数量增长”到“质量提升”的转型。目前，国内眩晕诊疗仍处于数量发展阶段，质控体系尚未完善。后续需将质控建设作为核心任务，规范诊疗流程与标准，提升诊疗质量的均一性；另外，构建层级化网络联盟。鉴于头晕/眩晕疾病患者基数大，仅靠少数诊疗中心无法满足临床需求。应建立“核心诊疗中心—省市区域中心—区县诊疗点”的层级化网络联盟，通过资源下沉与技术辐射，实现诊疗服务的广泛覆盖，完善全国头晕/眩晕诊疗网络。

总结

头痛与头晕/眩晕为门急诊常见症状，二者可同时出现，诊断复杂。正如庄建华教授介绍，其诊断核心在于详细采集病史与家族史，借助发作日记及随访减少误诊。治疗上需结合心理疏导、“CATS”诱发因素规避、有氧运动及药物干预，其中CGRP靶向药物在头痛与头晕/眩晕患者中具有潜在的应用前景。而头晕/眩晕防控体系建设则应强化多学科协作，推进诊疗质控提升，构建层级化网络联盟，实现共管共治与服务广泛覆盖。

专家简介

庄建华

海军军医大学第二附属医院(上海长征医院)

• 神经内科主任、副主任医师，硕士生导师，海军军医大学眩晕专病中心负责人
  

• 担任中国医师协会神经内科分会眩晕专委会副主任委员， 全军神经内科学专委会头痛头晕学组副组长等职

• 担任《中华神经科杂志》《中华耳鼻咽喉头颈外科》等6个杂志编委
  

• 2000年起开展良性阵发性位置性眩晕的手法复位治疗，至今累计复位9000余例，复位成功率99%，同期开展其他多种眩晕疾病研究
  

• 发表各类论文80余篇，主编专著4部，副主编3部，主持基金5项
  

• 2015年被评为上海市第二届十佳医生

参考文献：

[1]张佳,姜睿璇,白雪松,等. 多学科协作诊疗模式在头晕/眩晕疾病中的研究进展 [J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2021, 13 (04): 1-5.

[2]泛长三角头痛诊疗专家团队,毛成洁,赵红如,等. 成人原发性头痛的规范化管理：泛长三角头痛诊疗专家建议(2024) [J]. 中国临床神经科学, 2024, 32 (06): 601-619.

[3]张月战,徐峰. 偏头痛共病的发病机制研究进展 [J]. 中国全科医学, 2017, 20 (03): 360-364.

[4]中国医师协会神经内科医师分会, 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛诊治指南（2022版）[J]. 中国疼痛医学杂志, 2022,28(12):881-898.

[5]中国卒中学会卒中与眩晕分会,中国医师协会神经内科医师分会眩晕专业委员会. 前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识[J]. 中华内科杂志,2019,58(2):102-107.

[6]中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍学组,中国医药教育协会眩晕专业委员会,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 前庭性偏头痛诊治专家共识(2018)[J]. 中国疼痛医学杂志,2018,24(7):481-488.

[7]Durham P L. CGRP-receptor antagonists--a fresh approach to migraine therapy?[J]. N Engl J Med, 2004,350(11):1073-1075.

[8]Hoskin JL, Fife TD. New Anti-CGRP Medications in the Treatment of Vestibular Migraine. Front Neurol. 2022 Jan 27;12:799002.

[9]Kouga T, Miwa T, Sunami K, et al. Effectiveness of Anti-Calcitonin Gene-Related Peptide Medication in Vestibular Migraine: A Retrospective Cohort Study in an Asian Population. CNS Drugs. 2024 Aug;38(8):637-648.

[10]Russo CV, Saccà F, Braca S,et al. Anti-calcitonin gene-related peptide monoclonal antibodies for the treatment of vestibular migraine: A prospective observational cohort study. Cephalalgia. 2023 Apr;43(4):3331024231161809.

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