制裁开始！国家级康复重点医院被罚千万，以下违规问题尽快自查！

近日，据信用中国（山西太原）官网公示，多家三甲医院因医保违规被处罚。

其中山西省医保局对山西白求恩医院的一笔超千万罚单，更是为全国医疗机构敲响了警钟。

该院因涉及虚计耗材数量、串换诊疗项目、拆分收费、套码收费、非必要“普查式”检查等9项违法事实，被责令退回医保基金588万余元，并处以2倍罚款1177万余元。

作为山西省规模最大、现代化程度最高的综合性医院之一，以及拥有国家级“康复医学住院医师规范化培训基地”的康复医学重点专科，白求恩医院此次受罚，深刻揭示了当前医保监管的严峻性与穿透力。

在医保飞检从“合规性”全面转向“合理性核查”的背景下，康复科作为高风险领域，亟需从案例中吸取教训，系统排查风险。

康复科医保飞检七大典型问题

为帮助康复科精准自查，现将飞检中常见问题梳理汇总如下：

01｜资质不符

•问题：医疗机构执业许可范围与实际业务、医保结算不符；医务人员资质不符，如非康复人员开展康复项目、非中医医师开展中医治疗。

•典型：某科室由非康复医学资质医师制定并执行运动疗法；非注册中医师独立开展针灸、艾灸等中医康复项目。

02｜执行单及记录不规范

•问题：康复治疗执行单记录缺失或不合规，如无具体起止时间、操作者与患者签字不及时或笔迹不一致、治疗时间或部位重叠、记录与实际情况不符。

•典型：某康复中心将实际40分钟的治疗记录为60分钟，虚增时长；治疗单仅有项目名称，无具体起止时间与执行人签字。

03｜设备与项目不匹配

•问题：康复理疗项目与设备不匹配、设备超期使用、设备数量无法支撑计费数量，存在虚报或串换风险。

•典型：某机构使用普通中频电疗仪却按“神经肌肉电刺激”项目收费；一台设备日治疗人次远超合理上限，数量无法对应。

04｜不合理诊疗行为

•问题：缺乏指征的诊疗行为；康复领域突出表现为适应症不符、过度诊疗、病历质量缺陷。

•典型：

▫某中医院为轻度腰椎间盘突出患者无依据叠加针灸、艾灸、中药热奄包治疗；

▫对仅需基础牵引的颈椎病患者无指征开具高频电疗；

▫为功能已平台期患者长期开展多项器械训练，超出指南建议。

05｜药品器械与收费管理

•问题：购销存管理不规范；收费违规形式多样，包括串换、分解、重复、超标准、虚记费用等。

•典型：

▫某康复科将普通推拿串换为“神经肌肉电刺激”收费；

▫记录电动起立床每次消耗3片电极片，实际同一包电极片反复使用多日；

▫超人次、超部位收取关节松动术费用。

06｜医保基金管理与内控

•问题：欺诈骗保；结算数据上传不真实；规避支付政策；信息安全管理与内控薄弱。

•典型：挂床住院、虚构康复治疗记录；推诿重症患者或分解住院以降低均次费用。

07｜内部管理体系

•问题：医保管理职能弱化；内控制度不健全或执行不力；培训考核走过场；人员资质管理存在漏洞。

•典型：无专职医保管理员；缺乏合理性审核机制；康复治疗师资质备案不全仍独立开展治疗。

康复科四步构建合理性防护网

1.定标准：将指南转化为清单

整合诊疗指南，制定科室内部的“合理性诊疗清单”。明确如高频电疗的适应症限定、关节松动术的每日上限等，使原则具体化、可执行。

2.设关卡：系统与人工双重审核

系统拦截：在HIS系统中嵌入审核规则，如开具高频电疗时自动校验肌电图证据或神经损伤记录，从源头拦截无指征治疗。

人工复核：设立专岗，每日抽查高费用、高重复项目病历，确保治疗与评估结果相匹配。

3.留痕迹：确保诊疗全程可溯

强化病历记录，要求任何治疗（如针灸、耗材使用）都必须记录明确的临床依据和必要性。

对中医、物理因子治疗等易争议的叠加治疗，必须留存治疗方案讨论记录及患者知情同意书。

4.早自查：数据预警与闭环整改

每季度聚焦三类数据自查：次均费用异常波动、单项目使用频次超标、治疗阳性率或功能改善率过低。

发现问题立即建立整改台账，明确责任与时限，实现闭环管理。

结语

医保飞检的“合理性转向”，本质是推动医疗行为从“数量扩张”走向“价值医疗”。白求恩医院的案例表明，任何机构都无法心存侥幸。

对康复科而言，唯有主动将“合理性”融入诊疗、记录与管理的每一个环节，才能筑牢防线，实现基金安全、患者受益与科室高质量发展的共赢。

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内容来源：医保官网、康知了

编辑丨云自闲

本文系“康知了”综合整理原创稿件

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