天津
医疗险合同中的“先天性畸形、变形或染色体异常”免责条款，常常成为儿童患者理赔路上的“拦路虎”。对于一些在出生后多年才因症状显现而被发现的先天性疾病，保险公司往往不分青红皂白，一律以此为由拒赔。君审律所在福州市代理的一起“巨结肠”理赔案，通过论证“未知的先天病”不应等同于“免责的先天病”，并强调保险的保障目的，成功为客户争取到3万元医疗费用赔偿。
一、 案情回顾：幼童确诊“巨结肠”与拒赔通知
2020年，一对年轻父母为其刚出生的儿子小宝（化名）投保了一份住院医疗保险。在小宝两岁时，因长期便秘、腹胀如鼓入院治疗，最终被确诊为“先天性巨结肠症”，并接受了手术治疗，花费数万元。
家长向保险公司申请理赔后，保险公司审核病历，发现“先天性巨结肠”属于疾病分类中的先天性畸形。保险公司随即援引合同中“先天性畸形、变形或染色体异常”免责条款，认为该疾病属于投保前已存在的先天性疾病，不在保障范围内，下达了拒赔通知。
二、 保险公司的拒赔理由与争议焦点
保险公司的理由看似无可辩驳：疾病名称明确为“先天性”，根据合同约定，属于责任免除范围。
本案的争议焦点在于法律与情理的冲突：
对于一名投保时无症状、在保障期内首次发病并接受治疗的幼儿，保险公司能否仅因其所患疾病的根源是“先天性”的，就完全免除其在保险期间内发生的、必要的医疗费用？
三、 君审律所的法律分析与诉讼策略
我们认为，保险公司的“一刀切”式拒赔，是对格式免责条款的滥用，严重违背了公平原则和父母为子女投保的合理期待。
- 主张“未知疾病”不构成“免责事由”。
我们向法庭强调，小宝的父母在为其投保时，对其患有“巨结肠症”完全不知情。该疾病在保障期内因出现症状而被首次发现和诊断，对投保人而言，这与其他在保障期内“新发生”的疾病并无本质区别。免责条款的初衷是防止“带病投保”的道德风险，但适用于此种“善意”的被保险人，则显失公平。 - 论证该免责条款在本案中适用不公。
我们指出，如果接受保险公司的逻辑，那么任何在胚胎发育期就已埋下根源，但可能在人生任何阶段（如成年后）才发病的先天性疾病，都将被排除在保障之外。这将使得医疗险的保障范围被极大地、不合理地限缩，严重违背了普通投保人为子女购买医疗险以抵御未来未知医疗风险的合理期待 - 运用“不利解释原则”进行法律攻击。
我们主张，对于“先天性畸形”这一免责条款的范围，存在两种解释：
- 绝对解释：所有根源为先天性的疾病，无论何时发现、治疗，一律免责。
- 限制解释：仅免除投保时已明确诊断或已知存在的先天性疾病的治疗费用。
根据《保险法》第三十条，必须采纳对被保险人有利的限制解释。即，对于投保后首次发病并治疗的先天性疾病，保险人应承担保险责任。
- 强调保险的保障目的与个案正义。
我们陈情，小宝的父母购买保险的目的，就是为了应对孩子成长过程中可能出现的疾病风险。此次手术正是他们需要保障的情形。保险公司意图将如此明确且必要的治疗排除在外，实质上是推卸其最基本的保障责任。
四、 法院判决与案件结果
福州市某区人民法院经审理，采纳了君审律所关于“合理期待”和“公平解释”的论点。法院认为，小宝所患“先天性巨结肠症”虽病源为先天性，但其在保险合同生效后首次出现症状并接受治疗，该治疗属于保险期间内发生的保险事故。保险公司一概以免责条款为由拒赔，未能体现保险合同的公平原则，也与投保人为幼儿投保医疗险的合理期待不符。最终，法院判决保险公司向小宝支付医疗保险金3万元。
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