重磅！《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2025年版）》发布！治疗原则及方案一览

导语

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肺炎支原体肺炎（MPP）目前是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎（CAP)。《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2025年版）》是在2023年版的基础上作了修订。关于儿童MPP的治疗原则及方案，指南主要涉及以下内容。

重点是早期识别和治疗重症肺炎支原体肺炎（SMPP） 和暴发性肺炎支原体肺炎（FMPP）。重症联合治疗的最佳窗口期为发热后 5-7d，经治疗后，在病程 7-10d 以后仍持续发热，病情无好转者，遗留后遗症的可能性大。

MPP诊疗流程图

一般和对症治疗

轻症不需住院，密切观察病情变化，注意重症和危重症识别。

充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。

抗肺炎支原体药物治疗

对于明确肺炎支原体肺炎或高度疑似病例（流行病史、发病年龄、咳嗽性质、血常规和C反应蛋白（CRP）等经验判断），应及时进行抗肺炎支原体治疗。

1.大环内酯类抗菌药物

包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素、乙酰麦迪霉素和乙酰吉他霉素等。轻症或者敏感的重症患儿，选用大环内酯类抗菌药物。

阿奇霉素用法：轻症10mg/(kg.d)，qd，口服至3-5d；重症阿奇霉素可静脉滴注，10mg/(kg.d)，qd，连用5-7d 左右，间隔3-4d 后可开始第2 个疗程，总疗程依据病情而定，多为2-3 个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为体温正常、和其他临床症状改善时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72h，根据体温情况等初步评价药物疗效。

红霉素用法：多为30-45mg/(kg.d)，克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d)，乙酰麦迪霉素：剂量30-40mg/kg.d，分次口服，乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，罗红霉素用法：多为5-10mg/(kg.d)，均推荐10-14d。

2.新型四环素类抗菌药物

主要包括多西环素和米诺环素，用于以下情况之一：起病即持续高热，并有重症风险的患者；耐药检测阳性且临床综合判断明确大环内酯类药物耐药者；大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）、SMPP和FMPP。

8 岁以下儿童使用时，需签署知情同意书。多西环素、米诺环素引起牙齿变色等副作用极低，可造成日晒后光敏感现象，使用时应避免日晒，注意胃肠道等副15作用。

多西环素：推荐剂量为2mg/（kg.次），q12h，口服或者静脉，口服和静脉生物利用度大致相同。米诺环素：首剂4mg/（kg.次），最大量不超过200mg，间隔12h 后应用维持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超过100mg。一般疗程为10d。对于重症和/或危重症MPP，新型四环素类抗菌药物疗程可适当延长，但最长不超过21 天。

3.喹诺酮类抗菌药物

主要包括左氧氟沙星和莫西沙星，用于高度怀疑或明确肺炎支原体（MP） 耐药的MUMPP、SMPP 和FMPP 治疗，尤其有发生后遗症风险的住院患者，需要签署知情同意书。国内外文献以及临床使用经验，短期使用（14 天以内）对儿童软骨发育的影响尚不明确，未见确切报道。若新型四环素药物不可及，起病即持续高热者或者明确耐药者，无论年龄，可在初始治疗时，使用口服药物，但无论口服或静脉用药均需要签署知情同意书。

左氧氟沙星：6 个月-5 岁：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16 岁：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或静脉注射；青少年：500mg/d，qd，最高剂量750mg/d，疗程7-14d（因为左氧氟沙星在体内的清除与年龄相关，在＜5 岁儿童体内清除速率约为＞5 岁儿童的2倍）。莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，静脉注射，疗程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大剂量180mg/次，360mg/d，疗程7-14d。

糖皮质激素治疗

对于控制病情、降低后遗症发生非常重要，不应过早和过16晚使用，使用的窗口期较窄（多在病程5-7d），初始剂量要足，糖皮质激素疗效指标不仅是短期内体温正常，更重要的是肺部影像学好转吸收，避免或减轻后遗症发生。

使用指征：

轻症不推荐，用于重症和危重症，一般选择甲泼尼龙。在应用糖皮质激素时，需关注并及时处理混合感染、黏液栓及胸腔积液等并发症。初始剂量：多为2mg/(kg.d)左右，但存在以下情况时：（1）整叶高密度均匀一致实变或者CRP 超过100mg/L（正常范围0~10 mg/L，除外混合细菌感染）；（2）弥漫性细支气管炎患者出现喘息、肺部广泛湿性啰音、低氧血症。初始剂量推荐4-6mg/(kg.d), 这两类患者如从2mg/(kg.d)开始，容易拖延病情，失去最佳治疗窗口期，增加后遗症风险。个别病情更重，可根据病情适当增加初始剂量。

糖皮质激素应用后需每日评价疗效，若应用24 小时体温下降不明显，应考虑是否存在混合感染、是否未完全清理黏液栓、未及时引流胸腔积液、诊断有误等。除外上述情况后，需考虑糖皮质激素剂量不足，可适当增加剂量。

减量和疗程：

若起始剂量2mg/(kg.d)能控制病情者，疗程7d 左右。若初始剂量为4-6mg/(kg.d)等大剂量，待体温正常，炎性指标和影像学好转后，迅速减为2mg/kg/d，并逐渐减量，疗程可2-3 周，激素减量要缓慢，过快可引起反复，尤其是并发坏死性肺炎者。在激素使用过程或者减量后反复发热者，要排除混合感染、并发症发生等。

可弯曲支气管镜介入治疗

能及时开放气道，及时清除炎性黏液栓可降低后遗症发生，但应避免过度使用，轻症不推荐。应强调综合治疗而非单一支气管镜的重要性，密度不一致的肺实变应用抗肺炎支原体药物以及糖皮质激素，可控制气道黏液分泌，而非必须支气管镜治疗。

怀疑有黏液栓堵塞和塑形性支气管炎的重症患儿需及早进行。细支气管炎出现大小气道粘液堵塞影像表现，临床有喘息或者高热持续，经其他治疗无效者也需进行。根据综合治疗后气道堵塞情况决定次数。

患儿病情危重、一般情况差、预测黏液栓取出难度大等情况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因塑形性支气管炎造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。应做好术前、术中和术后管理。存在塑形性支气管炎、粘膜坏死、病程长病变破坏严重等情况时，应小心操作，术后避免激烈咳嗽，防止皮下气肿、气胸、出血等并发症。重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。

注意支气管镜检查禁忌症，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生 NP 时，除非怀疑有 PB，一般不建议进行。

静脉注射免疫球蛋白 G（IVIG）治疗

合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症 MPP 或存在超强免疫炎症反应，肺内病变严重等可以使用。建议 1g/（kg.次），qd，疗程 1-2d。

胸腔引流

中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯 MPP 一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。

预防性抗凝治疗

存在 D-二聚体明显升高，但无肺栓塞表现的重症患者可考虑使用；MPP 影像有实变要及时评估炎症指标，抗凝治疗要尽早应用；SMPP 和/或 FMPP 要注意抗凝治疗。多用低分子量肝素钙 100U/(kg.次)，qd，皮下注射，一般 1-2 周。

混合感染治疗

抗细菌治疗

如高度怀疑或已明确 MPP 合并肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第 2、3 代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等，除非有指征使用；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或 SMPP 的后期。抗细菌治疗方案应参考儿童CAP、HAP 规范和指南。当所使用的抗 MP 药物对混合感染的细菌也敏感时，一般不建议额外加用其他抗菌药物。

抗病毒治疗

混合腺病毒感染时，可应用 IVIG 治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，需及时应用抗流感药物。混合鼻病毒和 RSV 等感染，可对症治疗。

抗真菌治疗

原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素 B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素 B（含脂质体）治疗。

来 源 / 国家卫健委

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