对话大咖：前列腺癌如何赢在起点，决胜长远丨直播回顾

整理者：Tony

前列腺是男性独有的重要器官，虽只有栗子般大小，一旦出现问题却是大事。从常见的前列腺炎、前列腺增生，到发病率持续走高的前列腺癌，无不严重威胁着男性的健康与生活质量。10月21日，上海交通大学医学院附属第一人民医院韩邦旻教授在直播中提醒，虽然前列腺癌听起来有点可怕，只要我们读懂它的信号，用对方法，就能战胜它，保持时刻在“腺”！

问：很多患者常将前列腺癌的早期信号误认为是前列腺增生，还有一部分患者认为前列腺癌是“懒癌”，因而放松警惕，对此应该如何破除认知误区，真正做到“赢在起点”？

韩邦旻教授：首先，关于症状混淆的问题。前列腺增生确实是老年男性最常见的疾病，因此很容易将排尿缓慢、尿线变细、夜尿增多、尿急等症状归因于增生或自然老化。而前列腺癌在早期没有特异性症状，其表现与前列腺增生非常相似。

其次，关于“前列腺癌是懒癌”的说法是不准确的。确实有一部分前列腺癌发展比较缓慢，但并非全部如此。根据其危险度分级，如ISUP系统分为1至5级：1级恶性度最低、发展较慢，而5级恶性度很高、发展非常快，对生命威胁也最大，中间级别则依次递增。就像是有的前列腺癌像乌龟，行动缓慢；有的像兔子，跑得很快；还有的像猴子，活跃而上蹿下跳。因此，千万不能听信非专业的说法，以为别人的病情可以套用在自己身上，这样很容易耽误治疗。

那么，如何在没有症状时早期发现问题，真正做到“赢在起点”呢？关键在于主动进行健康体检，重点关注“前列腺特异性抗原（PSA）”，如果发现PSA值升高，就应及时就医分析原因，这可能是前列腺癌的早期提示。

问：说到PSA，有病友查出PSA为48，但做核磁共振未发现问题，打了7天头孢类抗生素，复查PSA降到19，又服用另一种抗生素药物7天，吃前列腺增生治疗药物30天，复查PSA为25，不知道是不是前列腺癌，该如何明确诊断？

韩邦旻教授：这是上一个问题强调PSA升高一定要找专科医生解读的原因。PSA升高并不一定意味着是癌，前列腺炎、前列腺增生，甚至前一天发高烧、大量饮酒，或者长距离骑车等行为，都可能导致PSA升高。

考虑前列腺癌通常发生在中老年群体，如果PSA达到48，使用抗生素后下降到19，但后续又回升到25，很大概率是炎症引起的。当然，如果在通过相关检查排除炎症等其他因素后，PSA仍然持续偏高，特别是患者的年龄也属于高发范围，则建议进行穿刺活检。因为并不是所有的前列腺癌都能通过核磁共振被发现，穿刺活检才是最终确诊的金标准。

问：前列腺癌诊疗中经常听到“激素敏感性”和“去势抵抗性”，是什么意思？为什么医生强调抓住“激素敏感性”这个阶段进行治疗非常关键？

韩邦旻教授：这两个词代表了前列腺癌发展过程中的两个不同阶段。前列腺的生长发育和功能，包括前列腺癌的发生，都依赖于雄激素。因此，治疗前列腺癌的基本原理就是阻断雄激素，相当于“釜底抽薪”。在早期没有药物时，甚至通过切除睾丸来实现。

所以，前列腺癌在初期是依赖雄激素生长的，这个阶段就被称为“激素敏感阶段”。然而，前列腺癌是一个持续进展的疾病，在治疗一段时间后，一部分癌细胞可能会因为突变或其他因素“活过来”，并且不再依赖于雄激素也能继续生长，这个阶段被称之为“去势抵抗阶段”。

因为“去势抵抗阶段”治疗起来非常棘手，有效且性价比高的方法有限。因此，现在的治疗策略就是在“激素敏感阶段”，尽可能使用最有效的方案，最大限度地延长这个阶段的持续时间，从而提高患者生存获益。

问：对于转移性前列腺癌，"去势抵抗性”是"激素敏感性"进展后的阶段。当患者处于“激素敏感阶段”，治疗上是否也需要做基因检测，去匹配靶向药？

韩邦旻教授：目前从循证医学证据来看，在“激素敏感阶段”进行基因检测的支持力度还不是很充分。这个阶段主要以药物治疗为主，局部治疗为辅。药物治疗方面，主要依赖内分泌治疗还有新型内分泌治疗，有时联合化疗等常规方案。

不过，对于部分肿瘤负荷高、恶性程度高的患者，还是会建议进行基因检测，查看是否存在胚系突变，如果存在，可能提示有家族遗传倾向；此外，前列腺癌是一种进展性肿瘤，治疗过程本身可能诱发新的突变。如果在“去势抵抗阶段”做基因检测，有一个基线的检测结果进行对比会更为理想。

问：关于内分泌治疗，除了抗雄激素治疗外，还有常被提及的“雄激素剥夺治疗（ADT）”。那么，ADT、内分泌治疗和抗雄治疗之间究竟是什么关系呢？

韩邦旻教授：这个问题涉及到几个概念的范围。内分泌治疗是一个比较宽泛的概念，前列腺是一个激素依赖性器官，所有通过阻断雄激素来起作用的治疗方法，都可以归为内分泌治疗的范畴。

雄激素在体内的来源是多元的：睾丸约占80%，肾上腺也会分泌，甚至前列腺肿瘤内部也能合成。雄激素剥夺治疗（ADT），也就是大家俗称的“去势”治疗，是一类去除体内雄激素或阻止雄激素生成的疗法，包括药物去势和手术去势。

而抗雄治疗，指另一类内分泌治疗药物，通过阻断雄激素与前列腺癌细胞上雄激素受体的结合，达到“饿死”前列腺癌细胞的目的。目前临床上应用广泛的是雄激素受体通路抑制剂（ARPI），也被称为新型内分泌治疗，包含雄激素合成抑制剂和第二代雄激素受体抑制剂。

总的来说，内分泌治疗是总称，ADT和抗雄治疗是其中具体的作用方式和药物类别，在现代治疗方案中二者常常联合使用。

问：提到新型内分泌治疗，是一开始就用好，还是先使用常规的、传统的内分泌治疗药物，等病情进展后再用这些“好药”？患者会担心如果先用好药，后面会不会没药可用？

韩邦旻教授：这是一种错误认知。在五、六年前，患者先使用第一代抗雄药，病情进展到“去势抵抗阶段”再换用第二代药物虽然也有效。但现在大量的临床研究证实，患者尽早使用ARPI类药物，即在“激素敏感阶段”就把这些新药先用上，获益会更大，这也成为了全球医生的普遍共识。

早期使用创新药物，能够最大限度地延长患者在“激素敏感阶段”的时间，从而延长总生存期，推迟疾病进展。反之，如果先使用老方案，等进展了再换药，虽然也有效，但到了后期阶段，治疗会变得非常棘手，药物的有效时间往往不长，总体获益不如早期使用，而且，这时患者可能还要面对心态变化、副作用累积、并发症增多等其他复杂问题。

问：对于转移性激素敏感性前列腺癌，目前指南推荐根据肿瘤负荷的高低来选择治疗方案。但现实中患者情况更复杂，如既往是否化疗、老年人合并症复杂等。那么，什么是肿瘤负荷？又该如何根据肿瘤负荷与患者个体化特征制定治疗方案？

韩邦旻教授：简单来说，肿瘤负荷高，可以理解为体内的肿瘤数量多、范围广，对人体的威胁更大。具体到前列腺癌，肿瘤负荷通常是指已经发生转移的病灶，最常见的是骨转移，约占90%，其次是淋巴结转移，以及肺、肝等内脏转移。不过虽然骨转移最常见，但对生命威胁最大的其实是内脏转移。

判断肿瘤负荷有一个标准：一旦出现内脏转移，就直接归为高肿瘤负荷；对于骨转移，如果病灶数量达到4个或以上，并且其中至少有一个位于脊柱或骨盆以外的外周骨骼，也属于高负荷。

肿瘤负荷高，可能会采取更积极的联合用药策略。当然也需要结合其他的因素综合判断。比如病理类型，如果病理分级高（如4级或5级），即使肿瘤负荷不算特别高，治疗也会更积极一些。此外，如果发现某些特定的基因突变，或疾病属于一些特殊病理类型，治疗策略也有所不同。

问：ADT+雄激素受体通路抑制剂（ARPI）已成为转移性激素敏感性前列腺癌的一线治疗标准，患者通过联合方案能实现5年甚至8年的生存期，今年《CSCO 前列腺癌诊疗指南》的更新中也纳入了相关研究，请介绍一下在临床诊疗方面的具体指导意义？

韩邦旻教授：像上个问题讨论的，对于高肿瘤负荷的患者，会更积极地采用联合治疗；但即使是低负荷的患者，如只有少数几个转移灶，现在的指南也明确指出需要积极治疗。

今年 《CSCO 前列腺癌诊疗指南》将ARPI+ADT联合治疗方案的5年、8年长期生存数据纳入到注释中，而且不仅是高负荷患者，低负荷患者同样能够从联合治疗方案中获益，有效延长生存期。

对于转移灶数量很少的“寡转移”患者，现在的治疗策略也更加丰富。如果评估发现原发灶或转移灶在用药后仍有活性，还可以结合局部治疗手段，如精准放疗甚至手术，来清除这些残余的活性病灶。通过“药物治疗+局部治疗”，最大程度的帮助患者获得治疗获益。

总的来说，这些最新的研究数据给了我们很大的信心，意味着前列腺癌并不可怕，现在拥有很好的药物和治疗策略，包括必要时结合局部治疗手段，患者能够获得非常好的治疗效果和长期生存希望。

问：目前雄激素受体通路抑制剂（ARPI）在降低 PSA方面的表现如何？如果患者在治疗后PSA指标降的很低，如<0.2ng/ml，治疗方案是否可以调整，还是说正因为效果好，更应该将原有方案坚持下去？

韩邦旻教授：PSA降到0.2确实是个很好的数值，但并不建议因此停药。实际上，0.2并不是最理想的目标，理论上在使用ARPI治疗后，PSA降得越低越好，如果能降到0.003以下甚至测不出，才是最佳效果，而且维持的时间越长越好。有些患者看到PSA降到0.1或0.15就自行停药，结果过段时间指标反弹，处理起来反而更麻烦。

在临床中会更看重治疗6-9个月时的PSA水平，如果能从较高数值降到0.2以下，往往预示着预后较好，之后还继续缓慢下降，最终达到接近零的水平才最为理想。反之，在综合评估PSA下降的速度、幅度和维持时间的情况下，如果治疗6-9个月后PSA仍未达到理想值，就需要分析原因——是否还存在活性病灶？是否需要调整药物或加强治疗？

问：雄激素受体通路抑制剂（ARPI）在“激素敏感阶段”疗效显著，但最终患者进展到“去势抵抗阶段”的耐药性仍是一个临床难题。近期韩邦旻教授团队发表的临床研究也关注到这个问题，对于临床诊疗有什么指导意义？

韩邦旻教授：这是团队今年在《Advanced Science》（尖端科学）上发表的一篇研究文章。目前肿瘤治疗中的耐药性不可避免，一旦出现耐药，后续治疗就会变得非常棘手。

耐药的原因在于，药物的治疗过程可能会诱发新的基因突变，这些突变可能导致耐药基因的产生，使得癌细胞逃脱了药物控制，重新开始快速生长，对人体构成威胁。针对这一难题，团队重点关注了癌症相关的成纤维细胞，并发现其中某一特定亚型的一条信号通路，可能是导致ARPI类药物耐药的重要原因。围绕这一通路和成纤维细胞，也开展了一系列研究，对耐药的机理提出了较新的阐释。不过，目前研究还属于比较基础的科学探索，距离实际临床转化还需要一段时间。

问：如果进展到“去势抵抗阶段”，雄激素受体通路抑制剂（ARPI）是否还会成为一个主要的治疗选择？在这个阶段，应该如何为患者制定一个详细的治疗方案？

韩邦旻教授：目前，绝大多数患者在“激素敏感阶段”就会应用某种ARPI类药物，以延缓这一阶段的持续时间。当进展到“去势抵抗阶段”后换用另一种ARPI类药物也是可以的，但有效率会相对偏低。

但患者也不必过于焦虑，因为还有很多其他选择。通过基因检测如果发现HRR相关或BRCA、ATM等基因突变，可以使用PARP抑制剂；即使基因检测阴性，研究证实联合应用其他药物也能达到较好的疗效。还可以考虑核素治疗。另外，最经济的选择是化疗，而且现在的化疗药物越来越好，副作用也是可以耐受的。

问：雄激素受体通路抑制剂(ARPI)治疗期间有哪些常见副作用？患者应该如何正确看待和应对，以确保治疗最大化获益？

韩邦旻教授：任何药物都有副作用，ARPI类药物虽然能有效地阻断雄激素受体通路、抑制肿瘤，但同样也会带来一些副作用。

常见的如肝功能损害，对于本身肝功能就不太好的老年患者，比如有脂肪肝等情况，需要特别注意定期检查肝功能。

换药时可能出现明显的消化道反应，如恶心、呕吐，以及乏力。曾有位老病人表示，换药后体力明显下降，原来每天能散步半小时，后来疲劳到连下楼都困难。还有患者因为严重的消化道反应，对任何饭菜都难以下咽。

除此之外，对造血系统、认知功能、睡眠等也可能带来影响，有些患者用药后睡眠时间明显缩短，或出现焦虑情绪，这些都是雄激素水平下降后可能出现的表现。

还有一个常见表现是燥热，尤其在天气变化时，患者可能一进入温度稍高的环境就大汗淋漓，感到非常烦躁。

大部分副作用可以通过生活方式调整、剂量调整或辅助用药来减轻或改善。对于一些严重的并发症，如个别药物引起的严重皮疹，或者罕见的神经系统症状如癫痫（从业多年来仅遇到一例），就需要考虑停药。

问：前列腺癌以老年患者为主，可能本身存在高血压、高血糖、高血脂等慢性病，雄激素受体通路抑制剂(ARPI)是否可能和服用的慢性病药物发生冲突？

韩邦旻教授：确实如此，前列腺癌患者以老年人为主，因此合并多种慢性疾病非常常见。就目前的研究证据来看，这些慢性病常用药物与ARPI类药物之间，尚未发现存在明确的相互冲突或直接影响，一般不需要特别调整。

但有一点需要提醒大家：ARPI+ADT治疗，对血糖的影响是很明显的。我们课题组研究发现雄激素水平降低后，患者的血糖会升高。随着治疗时间的延长，这种影响可能更加显著。这意味着，原本血糖控制良好的糖尿病患者，在用药后可能会出现血糖控制不佳的情况，需要及时调整降糖方案。

问：前列腺癌患者出现骨转移的风险比较高，目前ADT联合雄激素受体通路抑制剂(ARPI)对于已经发生的骨转移治疗效果如何？

韩邦旻教授：前列腺癌约90%会发生骨转移，主要表现为成骨性转移，在影像上看密度很高，但这种高密度并不代表骨骼质量好，恰恰相反，这种骨质非常脆弱，容易发生骨折、骨痛等“骨相关事件”问题。

在治疗方面，内分泌治疗对伴有骨转移的前列腺癌非常敏感，是基础的治疗手段。一般建议患者在内分泌治疗的基础上，加用一些骨改良药物，有助于缓解骨骼症状，减少骨相关事件的发生。如果患者进入“去势抵抗阶段”后，病情仍在骨骼内进展，主要有两个选择：一是化疗，二是核素治疗。

问：前列腺癌骨转移患者，在补钙和补充维生素D方面，有什么具体建议？

韩邦旻教授：对于接受内分泌治疗的前列腺癌患者，特别是伴有骨转移的情况，单纯依靠常规剂量的钙片和维生素D补充，效果往往不太理想。当然，基础补充还是需要的，但临床上更推荐采取更积极有效的干预措施。通常建议在治疗初期，每月使用一次专门的骨改良药物；待病情稳定后，可以调整为每三个月用药一次。这类药物在减少骨质流失、预防骨折等骨相关事件方面的效果，会比单纯补钙效果更好。

问：前列腺癌在治疗期间应该进行哪些项目的检查？这些检查应该多长时间做一次？

韩邦旻教授：PSA确实是最直观的监测指标。在治疗初期，建议每月化验一次PSA，观察其下降的幅度和趋势；指标稳定后，可以每三个月复查一次，最长也建议不超过半年复查一次。

不过即使PSA指标稳定，也需要定期配合进行影像学检查对照验证。如果患者之前做过PET-CT或骨扫描，建议在治疗6-9个月，最长在一年时复查。

理想的情况是影像显示病灶缩小或消失，同时PSA也显著下降。如果影像检查结果很好，即使PSA略高，预后通常也不错。最需要警惕的情况是PSA降得很好，但影像检查显示病灶仍然活跃，则需要考虑调整治疗方案。

问：接受内分泌治疗的患者，在复查时抽血是否需要加测血清睾酮水平？

韩邦旻教授：有必要。验血评估其实需要关注三个方面：第一是PSA，用来判断肿瘤是否还有活性；第二就是睾酮，因为正是通过降低睾酮水平来抑制肿瘤的，一般来说，需要降到50ng/dL以下才能达到去势效果，但实际上降得越低越好；第三方面是评估治疗是否带来了副作用，如贫血、肝功能异常或血糖影响。

问：韩邦旻教授曾牵头成立了国内首家前列腺癌综合诊疗中心，并建立了完善的“诊治链”。什么是“前列腺癌诊治链”，和常听说的“多学科会诊（MDT）”有什么不同？

韩邦旻教授：多学科会诊（MDT）通常是指当患者病情发展到某个阶段，遇到单一科室难以解决的难题时，由肿瘤科、放疗科、影像科等相关科室专家坐在一起，针对当前这个具体问题展开讨论，给出解决方案。

而“前列腺癌诊治链”，不同之处在于它不是一个针对某个时间点的短期讨论，而是强调对患者整个病程的全程管理，从诊断、治疗用药，到副作用管理、心理康复的整个流程。例如，患者用药后可能出现焦虑、失眠等心理问题，团队中的心理科医生就会及时介入提供帮助；当疾病进展，如出现骨痛需要放疗，或需要转为化疗时，相关专科医生会提前参与讨论并接手后续治疗。这是一种“主动、全程、多学科”的模式，帮助患者得到最有效的评估与治疗。

结束语

韩邦旻教授通过一个小时的科普和分享，帮助我们了解：前列腺癌，尤其是晚期前列腺癌，已经不再是一个令人绝望的疾病。

我们现在拥有比以往任何时候都更多、更有效的武器——从早期精准的PSA筛查，到强效的“ADT+ARPI”一线方案，再到去势抵抗阶段丰富的后续选择。治疗的目标，是尽可能长久地将病情控制在“激素敏感”这个黄金窗口期，将癌症变为一种可以长期管理的慢性病，让患者既能活得长，更能活得好。

抗癌之路是一场持久战，祝愿各位病友在未来的治疗道路上，心怀希望，步履从容，最终赢得这场战役的胜利！

韩邦旻 教授

主任医师，教授，博士研究生导师

上海交通大学医学院附属第一人民医院副院长

泌尿外科临床医学中心主任

上海市重中之重泌尿外科研究中心主任

中华医学会泌尿外科分会委员兼机器人学组副组长

中国医师协会男科与性医学医师分会候任会长

中国医师协会泌尿外科分会常委

中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专委会(CACA-GO)全国委员

上海市医师协会泌尿外科分会副会长

上海市医学会泌尿外科分会委员、男科分会副主任委员

“东方英才计划拔尖项目”（综合平台）

上海医务工匠、上海好医生

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