别忽视颈内静脉瓣！它才是中心静脉置管困难的隐藏原因

上：颈内静脉的2D超声图像，箭头所指为一瓣状物；

下：多普勒图像，横截面瓣状物右侧无血流；

颈内静脉长轴观，可见瓣状物为颈内静脉瓣。

56岁行肝移植术患者，行左侧三腔深静脉导管置入（三金注：右侧可能考虑行肺动脉导管置入）,穿刺点平环状软骨。Seldinger穿刺技术，导丝置入15cm感觉阻力增加。退出导丝，回抽有血确认针尖位于血管内。重新置导丝，同样位置遇到阻力，其后稍撤回导丝置入导管，深度12cm，置管顺利。然而，奇怪的是主管回抽不畅，但是推注却没问题。同时，两个侧管推注、回抽都很畅。作者担心有静脉内膜损伤，安全起见，拔除此导管，体外测试主管是OK的。后在超声引导下右侧置入中心静脉导管，手术顺利进行。

术后，超声扫查在左颈内静脉内发现瓣状物（如上图），位于穿刺点下方5cm，担心可能是血栓或者静脉内膜撕裂形成的夹层。但穿刺过程顺利，夹层发生的可能性极小，并且右侧颈内静脉超声也发现类似的结构，遂决定先观察。术后一周，再行超声检查，未见变化，多学科会诊后共同认为是颈内静脉瓣（IJV valves）。

颈内静脉瓣存在于大多数的个体（88-100%），大多双侧对称，且大多为双瓣叶(77–98%)。声像图上颈静脉瓣呈带样强回声，根部附着于静脉壁上，瓣膜游离缘指向心脏方向。临床穿刺中碰到不多，主要是因为静脉瓣大多位置较低，有一半位于锁骨后方。且导丝“J”型头柔软，可随血流方向顺利穿过。颈内静脉瓣可以承受100mmHg的压力，作用是防止右心房血液逆流入脑，例如在咳嗽和行Valsalva动作的时候。

三金粗略看了几篇个案报道，好几个是终末期肝病患者，考虑可能是长期的静脉压增高，导致了瓣膜结构的改变。另外就是大家以后看术前超声报告的时候留意，有时候会打上“颈内静脉瓣冗长”的描述，也可能导致颈内静脉置管失败。今天就到这里，最后来一张ANESTHESIOLOGY杂志2010年发的高清大图。让我们脑中留下印象，下次钢丝遇到阻力了多留个心眼，超声看一下

Reference：

1. Sun, M. S., C. Y. Chen, et al. (2018). "Valves in internal jugularvein: A reason of difficult central venous catheterization." J ClinAnesth44: 60-61.

2. Fukazawa, K., L. Aguina,et al. (2010). "Internal jugular valve and central catheterplacement." Anesthesiology112(4): 979.