新生儿出生10天死亡，医院被索赔145万，“鉴定专家是否回避”引争议丨医案说法

案情简介

患儿刘某（女）在市医院出生后住院6天，病历记载，患儿为G2P1、胎龄39+1周剖宫产出生。出生肤色发绀，呼吸困难，1分钟阿氏评分8分（呼吸、皮肤各扣1分），5分钟、10分钟阿氏评分均为9分（呼吸扣1分）。出生体重：2.85kg。以 “新生儿肺炎？”收入院，予呼吸机辅助呼吸新生儿气管插管术胃肠减压兰光照射等治疗。经治疗后患儿经皮测血氧饱和度稳定，拟停呼吸机改空氧混合仪给氧治疗，但撤机后患儿呼吸困难、三凹征明显，立即予重插气管插管，接呼吸机辅助通气。病情危重，家属表示转上级医院进一步诊治。出院诊断：1.新生儿重症肺炎2.食管气管瘘？3.低钾血症4.新生儿黄疸5.低蛋白血症6.心肌损害7.新生儿休克。

省妇保院以“新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎”收入院，治疗4天后，经抢救无效死亡。尸检鉴定意见为，患儿符合在患有先天性心脏病的基础上，继发新生儿肺炎、张力性气胸、纵膈气肿等致多器官功能衰竭而死亡。患儿家属认为，省妇保院违反诊疗规范，延误治疗造成患儿死亡，起诉要求赔偿各项损失共计145万余元。

法院审理

鉴定意见认为，医方发现患儿患有气道狭窄等疾病，但病历中未见相关沟通记录，未履行充分告知义务。医方对气管插管后发生气胸、纵膈气肿未及时分析原因及处理，导致患儿病情进一步恶化，存在对病情未尽高度关注义务的过错。患儿胸片及胸腔闭式引流均见左侧大量气体，应为左侧大量气胸，而非右侧。医方存在病历书写不规范的过错。患儿先天性气道狭窄、先天性心脏病、新生儿肺炎等基础疾病是其死亡的一个重要原因，医方过错行为与患儿死亡后果之间存在一定因果关系，过错系同等原因。

医方认为其仅需承担轻微或次要责任。患方认为医方与家属沟通称插管难，说用2.5号管，但病历记录用的3号管，插管难应当使用更细的管，而不是使用更粗的3号管。结合患儿气管撕裂伤、使用的大号管情况、婴儿气管的狭窄程度，只有暴力插管才能解释存在气管撕裂伤的情况，医方应承担全部责任，至少也是主要责任，并要求鉴定人出庭。鉴定人出庭所做陈述与鉴定意见一致，并于庭后出具书面回复函，对庭审中患方提出的部分异议进行回应。

一审法院认为，鉴定机构所出具的鉴定意见程序合法、论述充分，鉴定依据符合法律规定，结合鉴定意见及患儿患有基础疾病，认定医方承担50%的责任，判决省妇保院赔偿患方各项损失共计71万余元。

患方不服，提起上诉。认为鉴定过程违反法定程序，一审判决作出后，患方偶然得知市妇保院新生儿科主任牛某离职后去大学医院当儿科主任，而牛某离职的时间正是本案事发后不久。在鉴定听证会中，其竟然作为鉴定机构邀请的临床专家参与了鉴定工作。鉴定人到庭后以自己“不是临床医学专家，对案件涉及的临床知识不清楚，需要回去征询临床医学专家的意见”为由，拒绝当庭回答患方的问题。此后，患方提出临床专家出庭作证的申请，一审法院并未准许。鉴定机构书面答疑跟鉴定人出庭作证是两个独立的程序，拒绝当庭回答问题等同于拒绝出庭作证。除程序违法外，在医方病历中，对于患儿确诊气胸的时间，存在两个矛盾的记载，相差1天，医方延误处理气胸时间应当增加12小时，其责任比例显然不止同等责任。

二审法院认为，鉴定人就鉴定中涉及的专门性问题咨询相关医学专家，其意见仅供鉴定人参考，鉴定人对鉴定意见负责。鉴定人书面函复视为拒不出庭作证，并无法律依据。鉴定机构对患儿由当天由气肿到次日进展到气胸的疾病进程和医方的诊疗行为过错已经作了综合的分析和评定。患方加大医方承担责任比例的理据不足。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）将医疗机构或者其医务人员有过错作为医疗损害责任的构成要件，而过错的判断核心在于是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。对于新生儿重症医学领域，这一义务标准在司法实践被定义为高度审慎注意义务，其要求远高于普通诊疗场景。本案医方在气管插管后发生气胸、纵膈气肿的关键节点存在明显处置延误：一方面未及时分析并发症发生的诱因（如导管型号是否适配、插管操作是否规范），另一方面未采取有效的应急处理措施（如胸腔闭式引流的时机选择）。

更值得注意的是医方在病历中误将 “左侧大量气胸” 记载为 “右侧”，这一错误不仅构成病历书写不规范，更直接影响了后续治疗方案的精准实施。患方提出的 “暴力插管”质疑，虽未被鉴定意见直接认定，但也反映了诊疗注意义务在操作层面的具体要求。对于插管困难的患儿，应遵循先评估后操作的原则，严禁盲目暴力操作。本案中患儿体重2.85kg，医方口头告知使用2.5号管却在病历中记录为3号管，结合尸检发现的气管撕裂伤，足以构成患方质疑的合理依据，也折射出医方在操作规范执行上的疏漏。

病历作为医疗纠纷中的核心证据，其书写规范程度直接影响过错认定与责任划分。本案中医方存在的 “气胸确诊时间矛盾”“气胸侧别错误”“导管型号记录不符” 等问题，正是病历管理义务缺失的典型表现。病历书写不规范往往会引发连锁反应，导致医方在诉讼中陷入被动。本案中，医方的这些瑕疵使得鉴定机构在认定过错时自然倾向于采信患方主张，最终导致同等责任的认定。

医疗损害司法鉴定作为认定诊疗过错与因果关系的核心依据，其程序合法性直接决定鉴定意见能否被法院采信。本案中患方提出的鉴定专家回避瑕疵、 鉴定人出庭义务缺失等程序性质疑，是司法鉴定实践中的高频争议点。回避制度是保障司法鉴定公正性的核心制度。本案中患方对原市妇保院新生儿科主任牛某参与鉴定过程的质疑，核心在于是否构成可能影响公正鉴定的利害关系。法院对鉴定意见的实质审查主要包括以下几个方面：

审查鉴定主体的资格和能力，即鉴定机构和鉴定人是否具备相应的鉴定资质；审查鉴定材料的真实性、完整性，即鉴定所依据的材料是否真实、完整、充分；审查鉴定过程的规范性，即鉴定过程是否遵循了规定的程序和技术标准；审查鉴定意见的科学性，即鉴定意见的依据是否充分、推理是否合理、结论是否可靠；审查鉴定意见的关联性，即鉴定意见与待证事实之间是否存在直接的关联关系。

从患方立场和程序正义的更高要求看，由涉事医院前任科室主任参与鉴定过程，确实存在值得商榷之处，容易让人对鉴定的中立性产生合理怀疑。但从法院审判实践看，在缺乏明确证据证明其存在法定必须回避的情形或其对鉴定意见产生了实质性影响时，二审法院未支持患方主张，是实践中可能出现的一种情况。其虽符合现行法律的字面规定，但在利害关系认定、举证责任分配等方面未能充分考量医疗领域的特殊性与当事人的程序正义感知，存在一定的商榷空间。从制度完善的角度看，亟需通过明确回避标准、优化举证责任、规范咨询专家程序等路径，将 “离任关联"”等实践争议纳入法治化轨道。

另外，司法鉴定实行鉴定人负责制度。司法鉴定人应当依法独立、客观、公正地进行鉴定，并对自己作出的鉴定意见负责。鉴定人是鉴定的主体，应对鉴定意见承担全部法律责任。患方提出的 “临床专家出庭答疑”申请未被准许，亦符合法律规定。鉴定机构邀请的临床专家仅为提供专业咨询，其意见仅供鉴定人参考，鉴定人对鉴定意见独立承担责任，因此临床专家无出庭作证的法定义务。

【文章来源】医法汇微信公众号，作者：医法汇

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