从两例经口胃肠减压病例反思围术期经鼻胃肠减压的有效性

作者： 麻醉科黄建华；普外科李伟杰

山西省稷山县人民医院

病例一

患儿，男，8岁，24kg。术前诊断：闭合性腹部损伤、脾破裂。入院前4小时进食、进水，术前经鼻放置了成人型号的胃管。拟在气管插管全身麻醉下行剖腹探查、脾切除术。麻醉前对胃管进行吸引，但没有吸引出胃内容物。术中发现脾破裂、胃膨胀严重，行脾切除术。胃膨胀说明经鼻胃管并没有起到胃肠减压的作用，多次冲水抽吸仍不能将胃内容物吸出。考虑到术后胃胀有增加患儿反流误吸的风险、影响术后胃肠道功能的恢复，不利于患儿快速康复。经讨论，根据该患儿的食管横径，决定经口放置更大口径的吸引管（采用3000ml生理盐水灌洗液的连接管）排空胃内容物。放置过程顺利，吸出大量粘稠的胃内容物，胃变空虚，然后顺利关腹。几天后康复出院。

病例二

患者，男，72岁，主因“纳差2个月，乏力10天”就诊，在门诊行无痛胃镜检查时发现胃内大量乳糜样食物残渣、幽门梗阻。患者在做无痛胃镜时，镜子出来后，带出部分乳糜样食物残渣，发生反流，内镜面罩里有不少呕吐物，此时患者血氧饱和度进行性下降，口唇发绀，快速清理口腔、面罩吸氧后逐渐好转，清醒后入院。入院诊断:胃恶性肿瘤？冠心病、电解质紊乱。

次日，胸部CT显示:胸廓对称，纵隔、气管位置居中，气管主支气管及其分支管腔通畅，双肺可见多发斑片状密度增高影，边缘模糊，左肺明显。影像诊断：双肺感染性病变，需积极治疗后复查。

胃镜示：胃体：粘膜管腔狭窄，粘膜凹凸不平糜烂，镜身勉强通过，取检组织三块，考虑恶性。

入院后完善相关检查，给予化疗+免疫、纠正电解质紊乱及对症支持治疗。入院后第8天，患者在介入导管室行“经鼻肠营养导管置入术”，尽管术前已留置胃管，但由于胃内容物残留过多而无法操作。于是拔出胃管，再次经口放置较粗大的吸引管（胸腔引流管），吸出大量的乳糜样食物残渣（1000多毫升）。之后，营养管顺利置入。

入院20天后出院。

放置胃管不是目的，有效的减压才是目的。由于管径、位置、体位、负压的原因，常规的经鼻胃管对液体和气体的抽吸效果较好，而对粘稠的固体食物效果有限。临床工作中，围术期无效的胃肠减压病例比比皆是，如何让胃肠减压变得有效，是值得每一位手术麻醉团队成员思考的问题。

一、围术期胃潴留的原因？

围术期胃潴留是指胃排空受阻，导致大量胃内容物积聚。其原因有：

1、机械性梗阻：这是最直接的原因。如肠梗阻、幽门梗阻等，胃出口被堵塞，食物和消化液无法顺利进入肠道，从而在胃内大量潴留。

2、胃排空时间延长：

高龄患者、 妊娠（＞20周）、病态肥胖（BMI≥40kg/㎡）、胃减容术后、导致胃轻瘫的慢性疾病（糖尿病、慢性肾病、神经肌肉疾病等）、食管病变（食管裂孔疝、胃食管反流、贲门失弛缓症、食管癌∕狭窄等）、其他消化系统疾病或手术史（急性胆囊炎、阑尾炎，食管/胃/胆囊/胰十二指肠切除手术史及消化道重建术后等）、吞咽 功能障碍 （帕金森、 阿尔茨海默病等）、近期特殊用药史（阿片类药物或减肥药物 如GLP-1受体激动剂等）、患者应激状态（急性疼痛或创伤状态）、先天性无痛症等。

3、无效的胃肠减压：胃管口径过细（如病例一尽管用的是成人型号胃管，相对仍不足），或胃管位置不当、侧孔被粘稠物堵塞，无法有效吸引。

二、围术期胃潴留的危害？

胃潴留是围术期非常危险的状况，其危害极大，主要包括：

1、反流与误吸：这是最致命的危害。当胃内压升高或食管下段括约肌（LES）张力下降，致胃内压超过LES的张力，胃内容物即可反流至食管、咽喉并流入呼吸道。在麻醉状态下（尤其是诱导期和苏醒期）患者咽喉部保护性反射减弱或消失，极易误吸入呼吸道。即便是清醒的患者，也有发生反流误吸的情况。其并发症包括：吸入性肺炎和呼吸道感染、气道阻塞和窒息、低氧血症和氧合不足、导致肺功能减退、气胸和胸腔积液、呼吸衰竭和循环失代偿。

2、影响手术操作和延迟术后恢复：

影响胃外和胃内的手术操作。

胃壁膨胀会影响血运，加重术后胃肠功能恢复的延迟，导致腹胀、呕吐，不利于患者快速康复（ERAS）。

3、增加患者痛苦与医疗成本。

三、如何对胃潴留患者进行胃排空处理？

对胃潴留患者，有效的胃排空是预防并发症的关键。应采取综合措施：

1、评估与预防：

择期手术患者严格遵循术前禁食禁饮指南，但对于急诊、创伤或已知存在梗阻的患者，以及其他影响胃肠道正常排空的情况，必须视为“饱胃”处理。

术前详细询问病史，对有纳差、呕吐、腹胀、腹痛、排气排便障碍等患者保持高度警惕，必要时进行影像学（如胃部超声、腹部X线片和CT）或胃镜检查评估。

2、选择有效的减压方式：

选择合适的经鼻胃管：若使用经鼻胃管，应确保其口径足够粗（儿童需选择适当的型号），并保持通畅。胃管引流液体胃内容物效果相对较好，但对固体、半固体胃内容物有效性存疑，同时还受胃管型号、位置、患者体位等因素影响。目前为止，尚不清楚胃管防止胃内容物反流的有效性，以及是否会增加误吸风险。

经口粗管吸引：必要时经口放置大口径带侧孔的吸引管（选择手术室内可用的各种管子，如胸腔引流管），其管腔粗大，不易被粘稠物堵塞，能快速、有效地清除大量胃内容物。这是处理重度胃潴留的一种有效方法。

3、麻醉管理策略：

快速序贯诱导（RSI）：对饱胃或已知胃潴留患者，麻醉诱导应采用RSI技术，即预充氧后给予快速起效的麻醉药和肌松药，不使用面罩人工通气，并迅速完成气管插管，建立安全气道。

体位：误吸高危患者全身麻醉诱导插管期间，手术床头或患者上半身抬高约30°，可增加肺功能残气量及肺泡氧储备，延长气管插管无通气安全时限，在胃咽喉间形成重力落差，减少胃内容物反流的可能性。

清醒气管插管：如果怀疑患者插管困难并且存在误吸风险增加，则进行清醒插管。

4、药物辅助：

麻醉诱导前可使用胃肠动力药（如甲氧氯普胺）和抑酸药（如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂），但这些药物无法替代机械性的抽吸减压。

5、术后管理：

对于高危患者，术后应保留气管导管至完全清醒，保护性反射恢复。

抢救很重要，预防更重要。我们再次强调：放置胃管不是目的，有效的减压才是目的。临床工作中必须摒弃“放了胃管就万事大吉”的思维，应根据患者具体情况（胃内容物性质、量、病因等）动态评估减压的效果，必要时采取经口粗管吸引等更积极有效的手段，以确保患者围术期安全。

参考文献

1、成人反流误吸高危人群全身麻醉管理专家共识(2025版)

2、2022年美国麻醉医师协会(ASA)困难气道管理实践指南

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