破局心衰管理战略盲区：从“被动救火”到“主动防线”

*仅供医学专业人士阅读参考

在心力衰竭的漫长战事中，看似平静的“稳定期”竟成为最危险的认知陷阱？稳定期治疗“谁”可独当一面？

在心血管疾病这一持续威胁人类健康的广阔战场上，心力衰竭的管理仍是临床医生面临的严峻挑战。尽管现有治疗药物不断进步，但患者的高死亡率与再住院率依然是难以逾越的关隘，探索新的治疗通路、突破疗效瓶颈，成为全球心血管学界共同聚焦的核心。在此背景下，以全新作用机制亮相的维立西呱，犹如一颗引人瞩目的新星。通过不同于传统神经内分泌抑制的独特路径，为解决这一临床困境带来了突破性的希望，其关键的VICTOR及VICTORY研究结果，更为心衰治疗谱写了坚实的循证新篇章。

为了深入解读这一前沿进展，共享国际学术盛会ESC的精粹，并系统总结中国研究者的智慧与经验，“ESC前沿新进展城市巡讲”应运而生。在充满思辨的“探索·创新协奏”环节，我们将特别聚焦四位权威专家的精彩分享：哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授将权威解读VICTOR/VICTORY研究的核心数据，为我们夯实维立西呱的疗效基石；南京大学医学院附属鼓楼医院徐标教授与复旦大学附属中山医院周京敏教授和崔晓通教授则联袂参与专题讨论，共同探讨如何将这些重磅证据无缝链接并应用于复杂的临床实践，为患者制定优解策略。

破局“稳定”假象：VICTOR/VICTORY研究重塑HFrEF全程管理新认知

在心力衰竭患者的管理过程中，临床视线常被反复住院的重症患者所吸引，而那些看似“稳定”的门诊患者，其潜藏的致命风险却易被低估。正如李为民教授在大会上所指出的部分临床误区——“我们把他小瞧了，我们把他低估了，低估了敌人，我们就会犯严重的战略错误。” 这恰恰凸显了VICTOR研究带来的关键警示与转机。

VICTOR[1]研究是专注于近期未住院、病情相对稳定射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的大型III期研究，其旨在评估在无近期心衰加重事件的门诊人群中，加用维立西呱，是否能在标准药物治疗背景下进一步改善心血管死亡与心力衰竭住院等临床结局。研究结果显示：在无近期心衰加重（即随机前6个月内无心衰住院、3个月内无门诊静脉利尿剂使用）的HFrEF门诊患者中，与安慰剂相比，维立西呱降低心血管死亡风险17%（HR=0.83；95% CI 0.71-0.97，图1）、全因死亡风险16%。更值得注意的是，它对最凶险的心源性猝死风险降低了25%，且获益中位时间仅5.4个月，证实其能早期、直接地干预死亡链条。

图1

李教授指出：“VICTOR研究的结果令人振奋，证明了维立西呱在稳定的心衰患者中的死亡获益，这也是临床最为关注的硬终点，对维立西呱的临床使用是锦上添花。尤其是猝死的风险下降了25%，具有非常重要的临床价值。”

这一评价精准地概括了研究的核心意义。尽管研究设计存在可探讨之处，但其生存曲线的早期分离与持续扩大趋势，以及后续分析中显示出的明确死亡风险下降，强有力地提示：维立西呱通过其独特的sGC刺激机制，为看似"稳定"的患者带来了超越传统药物的额外生存获益。

李教授进一步强调：“VICTORY研究把两项三期研究进行了汇总分析[2]，让我们看到维立西呱在HFrEF全人群中的整体获益。这提示我们，不管是稳定期还是加重期的患者，都应该使用维立西呱作为基础治疗，积极启动五联治疗方案进行多通路联合管理，让患者改善症状，逆转心室重构，减少住院，并最终活得更久、更有质量。”

当VICTOR与VICTORIA研究共同汇入覆盖全病程的VICTORY汇总分析，超过11,000例患者的数据最终证实：维立西呱可显著降低HFrEF全人群主要复合终点风险9%（HR=0.91；95%CI 0.85-0.98；p=0.0088，图2）。同时，维立西呱显著降低心血管死亡风险达11%（HR=0.89；95% CI 0.80-0.98，p=0.020，图3），全因死亡风险降低10%。

图2

图3

这些数据共同构建了维立西呱在HFrEF全程管理中的坚实基础，为临床医生提供了从稳定期到加重期的全面治疗策略，标志着心衰治疗正式迈入以改善硬终点为目标的“五联”新时代。从心衰加重期到稳定期，早期启用维立西呱进行多通路联合干预，已成为HFrEF全程管理中不可或缺的一环，为看似平静的“稳定”水面下，筑起一道坚实的生命防线。

从“救火”到“防火”，构筑心衰稳定期患者全面防线

在围绕最新循证及其临床意义的深度探讨中，徐标教授、周京敏教授与崔晓通教授分别从机制探索与临床实践的角度，共同描绘了心衰管理的新篇章。

周京敏教授率先指出了诊疗理念的重要转变：“VICTOR研究最核心的发现，在于颠覆了我们对‘稳定期’心衰患者风险的传统认知。临床上常常因患者症状稳定而放松治疗强度，但研究证实，即使是病情稳定的患者，其猝死风险依然很高，这要求医生必须将管理重心从单纯改善症状，扩展到主动干预以降低死亡风险。”

徐教授也针对此发表了个人见解。徐教授表示，在心衰管理的漫长征程中，既往的诊疗重心往往集中于症状显著的“失代偿期”患者。然而，这种专注于“下游”救火的模式存在局限。大量看似病情“稳定”的慢性心衰患者，其心肌内潜藏的电传导异常与间质纤维化等“教科书之外”的病理重构仍在悄然进展，这直接导致了居高不下、且难以被传统神经内分泌抑制剂有效遏制的猝死风险。

正是这一临床困境，凸显了维立西呱作用于sGC-cGMP通路药物的独特价值。徐教授指出维立西呱可作用于心肌重构层面，为其带来的“额外”生存获益提供了全新的理论视角。

崔晓通教授则紧密围绕VICTOR与VICTORY研究带来的实践变革，分享了其临床洞察。VICTOR研究纳入的“稳定期”患者，其死亡率依然不容忽视，而维立西呱的加入带来了明确的死亡风险下降，这“改变了我们的临床实践，当然这本应该改变”。针对临床常见的病情稳定即可维持现状的认知误区，崔教授警示道：“一个患者他稳定了以后就可以改变治疗方案吗？答案是否定的。VICTOR等研究给我们敲响了警钟：这些看似平稳的患者，依然面临着切实的死亡威胁。既然如此，当有像维立西呱这样，能通过全新机制带来额外生存获益的药物出现时，我们有什么理由不将其纳入治疗方案呢？”

徐教授形象地将包含维立西呱的联合方案称为“五指山”，寓意其通过独特机制为患者提供了坚实、全面的保护。对于指南推荐，他持有与发展同步的开放态度，认为“在临床的应用上应该是要更新”，指南应是行动的“地板”而非不可逾越的“天花板”，鼓励临床医生在循证基础上进行积极且合理的探索。

三位教授的讨论，从理论到实践，深刻阐释了维立西呱为HFrEF全程管理带来的突破性价值与未来方向。

小结

当前心衰管理存在关键认知盲区：看似“稳定”的HFrEF门诊患者，实则面临被严重低估的猝死及死亡风险。维立西呱通过独特的sGC刺激机制，直击这一临床痛点。关键证据表明：在稳定期患者中，可显著降低心血管死亡风险17%；早期降低心源性猝死风险25%（获益中位时间5.4个月）；在全病程（VICTORY汇总分析）中，一致降低心血管死亡风险11%。这些数据推动心衰治疗策略发生根本转变——从控制症状的“被动救火”，前移至干预心肌重构、主动预防死亡的“全面防线”。维立西呱与现有标准治疗协同，共同构建了心衰多通路管理的“五指山”保护体系，标志着HFrEF治疗正式迈入以改善硬终点为目标的“五联”新时代。

参考文献：

[1].Butler J, et al. Vericiguat in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction (VICTOR): a double-blind, placebocontrolled, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2025 Aug 30.
[2].Javed Butler,et al.VICTOR: Vericiguat Global Study in Participants with Chronic Heart Failure and VICTORIA: Vericiguat Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction.2025 ESC.

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