伤寒论解读第30条（深入浅出讲伤寒）

30．问曰∶证象阳旦，按法治之而增，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰∶言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰∶寸口脉浮而大；浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

白话解读：

本条以问答形式，进一步阐释第29条阴阳两虚误治后的病机与分步救治策略，并解释了其预后判断的依据。

核心内容解析：

1. “证象阳旦”与误治原因

• “阳旦”在此处指代桂枝汤证（据《辅行诀》等古籍，小阳旦汤即桂枝汤，大阳旦汤是黄芪建中加人参汤）。患者初始症状（脉浮、自汗出、微恶寒）很像桂枝汤证，但实则内在是阴阳两虚之体（脉“浮大”且“大则为虚”）。
• 医生未能辨清虚的本质，误按桂枝汤法发汗，甚至可能用了更强的发汗方法（“增桂令汗出”）或加了附子，导致大汗淋漓。这不仅耗伤了阴液（阴虚），更损伤了阳气（亡阳），从而病情加剧，出现四肢厥冷、咽喉干燥、两小腿痉挛拘急，甚至谵语（说胡话）等危重症状。

1. 分步救治方案与病机转归
   此部分与第29条救治思路完全一致，并解释了为何能预测“夜半手足当温”：

• 第一步：甘草干姜汤复其阳
• 首要矛盾是阳虚欲脱（亡阳），故先用甘草干姜汤紧急温补中焦阳气。阳气在夜半（子时）开始生发，故预测此时药力与天时相助，阳气可回，手足转温。
• 第二步：芍药甘草汤复其阴
• 阳气恢复后，阴虚筋脉失养的矛盾凸显（两胫拘急），故改用芍药甘草汤酸甘化阴，柔筋缓急，使小腿得以伸展。
• 第三步：调胃承气汤泄热和胃
• 若在阳复过程中，因之前阴伤太甚或温药稍过，导致胃肠产生燥热，见谵语、烦乱等“阳明内结”的轻证，则稍用调胃承气汤轻微通便泻热，止其谵语即可。

1. 辨证关键与脉象意义

• 条文通过“寸口脉浮而大”揭示了初期的误诊关键：“浮为风”指有表邪（像桂枝证），“大为虚”才揭示了内在阴阳俱虚的本质。虚人外感，不可贸然发汗。

总结：
本条是第29条的补充和延伸，强调了：

1. 鉴别诊断的重要性：表面类似桂枝汤证（阳旦），但脉象露出虚象（大则为虚），实为阴阳两虚，禁用汗法。
2. 救治的先后次序：先救阳（甘草干姜汤），后救阴（芍药甘草汤），兼治变证（调胃承气汤），层次分明。
3. 预后判断的智慧：基于“阳气在夜半生发”的天人相应理论，能准确预测病情好转的时间。

它完美体现了张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的核心思想，是中医辨证论治和危急重症处理的典范。