医护注意：新一轮医保自查自纠专项飞检启动！

“严”字当头，医保监管更加精细、精准。

飞检启动，国家检查组进驻海南

近日，海南省2024年自查自纠专项飞行检查进场会在海口召开。国家专项飞行检查组组长、国家医保局基金监管司副司长袁辉出席会议并讲话。

图源：海南省医保局

会议指出，要强化责任担当，准确把握医保基金监管全面从严的监管态势和更加精细、精准的具体要求，以高度的责任感和使命感，认真履行职责，把握好纠错“窗口期”，切实抓好问题整改，纵深推进自查自纠工作取得实效。要坚持举一反三，健全工作机制，真正把自查自纠作为长效机制坚持下去，以实际行动维护医保基金安全。

按照工作安排，国家检查组将对海南省部分定点医疗机构开展自查自纠情况专项飞行检查。

《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》中提出，强化定点医药机构自我管理主体责任，要求定点医药机构及时开展自查自纠。

2024年11月，国家医保局发文称，在今年飞行检查中，发现部分医疗机构对自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理的主体责任严重不到位。

文章通报了7家医院的典型问题，并表示：国家医保局将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。各定点医疗机构要持续开展自查自纠，及时发现问题、退回违法违规使用的医保基金，切实履行好自我管理主体责任。

据观察，近几个星期以来，全国多地医保部门召开了自查自纠动员会、恳谈会，并对定点医疗机构自查自纠情况进行了内部通报。

现如今，针对自查自纠情况开展的专项飞检已启动。预计接下来，除海南外，国家检查组还将奔赴更多地区。

一地年度医保飞检成绩单出炉：

2024年自治区医保基金飞行检查成效显著

1月6日，记者从宁夏回族自治区医保局获悉，2024年宁夏医保基金飞行检查工作顺利完成，查实定点医疗机构违规医药总费用1001.21万元，查实定点药店违规医药总费用25.88万元。

图源：宁夏医保局

此次飞行检查，宁夏医保局统筹全区医保基金监管力量，针对2022年1月1日至2023年12月31日期间，宁夏医疗机构、定点零售药店医保基金使用和管理情况及有关内部控制制度建设、实施等情况，通过“下查一级、各市交叉”机制，全面覆盖所有地级市、各类医保基金使用主体开展监督检查。聚焦群众反映问题比较强烈和医保基金使用问题比较突出的领域，压茬推进，推动问题逐个解决。

宁夏医保局抽取了全区10家定点医疗机构、5家零售药店开展飞行检查，同时抽取固原市、石嘴山市2家定点医疗机构开展“回头看”。针对定点医疗机构，重点查处重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域违法违规使用医保基金和欺诈骗保的行为，以及心血管内科、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查的领域。

同时，针对“回头看”定点医疗机构，重点关注核查以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位；聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；针对收治跨省异地就医、区内异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为；针对定点零售药店，重点查处虚假购药，以及串换药品，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目等行为。

其中，查实定点医疗机构主要存在超标准收费、超量开药、串换项目、重复收费、超限定用药等违规问题，查实定点药店主要存在串换项目、购销存管理不规范等违规问题。

2025年医保监管颗粒度细化

2024年5月起，国家医保局正式启动了医保飞检。

飞检针对定点医疗机构，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。

同时，有关部门还梳理了心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六个领域常见的违法违规典型问题，向各地下发了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》，要求各省按照《问题清单》，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，及时主动退回违法违规使用的医保基金。

飞检开始不久后，国家医保局就陆续对相关问题医院进行了通报，足见此轮飞检的严格。

另外，从国家医保局2024年11月发布的通报来看，今年对于自查自纠情况的检查也颇为严格。其中尤其对检验领域的过度诊疗问题有诸多披露。例如，对1次住院患者无指征开展4次梅毒、3次丙肝检测；对短期住院患者，一次住院多次开展“糖化血红蛋白”检测；对大量患者同时开展“C-反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”检测等。

2024年12月14日召开的全国医疗保障工作会议中，已经明确2025年医保工作方向。

其中指出，要加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。

可以预见，接下来的医保监管中，颗粒度将进一步细化。

附：定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2024版）

来源：赛柏蓝器械、海南省医保局、看医界、国家医保局（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）