据贵州仁怀市应急管理局网站10月16日发布的消息,2025年8月11日,茅台镇元木岩村劲牌茅台镇酒业有限公司发生一起有限空间中毒和窒息事故,造成2人死亡。事故调查组对有关单位和个人开展调查,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,指出了事故暴露出的突出问题,提出了防范和整改措施建议。
2025年8月11日,茅台镇元木岩村劲牌茅台镇酒业有限公司发生一起有限空间中毒和窒息事故,造成2人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律法规规定,仁怀市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、茅台镇人民政府等单位人员组成的劲牌茅台镇酒业有限公司“8‧11”有限空间中毒和窒息事故调查组,并邀请仁怀市人民检察院、仁怀市纪委监委派员参加调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对有关单位和个人开展调查,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,指出了事故暴露出的突出问题,提出了防范和整改措施建议。
经事故调查组综合分析,调查认定:仁怀劲牌茅台镇酒业有限公司“8‧11”中毒和窒息事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.劲牌茅台镇酒业有限公司:登记机关为仁怀市市场监督管理局,地址在茅台镇元木岩村,注册资本6000万元,经营范围为白酒生产、销售。属劲牌有限公司控股子公司、仁怀市2016年重点招商引资项目,占地700余亩,生产厂房16栋,当前可用于生产的窖池1000余口,酱香原酒自有产能8500吨,员工1000余人。2021年7月,仁怀市市场监督管理局为其颁发了《食品生产许可证》,2024年8月15日,仁怀市市场监督管理局为其颁发了《食品经营许可证》。
2.贵州土风文化设计有限公司:登记机关为贵阳市市场监督管理局双龙分局,地址在贵阳市双龙航空经济区机场路9号龙洞堡电子商务港一期项目第B栋15层1号房,注册资本500万元,经营范围为:国务院决定规定禁止的不得经营;法律法规、国务院决定规定应当许可(审批)的,经审批机关批准后凭许可(审批))文件经营法律法规、国务院无需许可(审批)的,市场主体自主选择经营(室内外装饰设计与装修;庭院、园林景观设计,人居环境设计与改造;楼宇、商铺、办公区升级改造;钢结构制作与加工;产品包装设计等)。2024年11月,贵州省住房和城乡建设厅为其颁发了《安全生产许可证》,许可范围为建筑施工,2025年2月,贵州省住房和城乡建设厅为其颁发了《建筑业企业资质证书》,资质类别为建筑装修装饰工程专业承包二级、环保工程专业承包二级。
(二)事故发生经过
2025年8月11日中午,劲牌茅台镇酒业有限公司项目部施工组组长刘某元召集环保管理部工作人员冉某红、贵州土风文化设计有限公司现场管理人员肖某到酿造三车间20班对1号窖池渗漏改造方案进行现场踏勘,14时1分许,肖某在未执行有限空间作业规范(未经审批、未通风、未检测)的情况下,下到窖池底查看渗漏情况而晕倒。随后,刘某元在未采取安全防范措施的情况下盲目进入窖池施救,随即晕倒(事后勘查,窖池内氧气浓度8.3%、硫化氢浓度11ppm)。两人经送仁怀市人民医院抢救无效,于2025年8月11日15时42分许宣布临床死亡。
(三)事故现场情况
事故发生在劲牌茅台镇酒业有限公司酿造三车间20班1号窖池,该窖池在距20班侧门进去3米位置,长4.1米,宽2.4米,深3.7米,混凝土浇筑,砂石板贴的池壁,窖池底部为混凝土浇筑,事故发生前有防护网覆盖。
(四)人员伤亡和直接经济损失情况
1.本次事故造成2人死亡:
刘某元,男,现年34岁,劲牌茅台镇酒业有限公司项目部施工组组长,身份证号52213019901129XXXX。
肖 某,男,现年34岁,贵州土风文化设计工程有限公司借调贵州野人装饰工程有限公司的人员,负责贵州土风文化设计工程有限公司在劲牌茅台镇酒业有限公司工程的现场管理工作,身份证号52212919911022XXXX。
2.直接经济损失:256万元。
(五)其他情况(工程基本情况)
2024年10月12日,劲牌茅台镇酒业有限公司与贵州土风文化设计有限公司签订《建筑装饰装修零星工程年度施工合同》,工程范围为建筑零星装饰装修工程,具体工作任务以甲方书面下达通知为准。
2025年4月18日,劲牌茅台镇酒业有限公司与贵州土风文化设计有限公司签订《劲牌茅台镇酒业有限公司一二期窖池改造工程建设施工合同》,施工工期为89个日历天,主要工作内容为设计图纸中的土石方工程,钢筋混凝土工程、地基灌浆工程等。
2025年5月,劲牌茅台镇酒业有限公司与贵州土风文化设计有限公司又签订《建设工程施工合同》,将劲牌茅台镇酒业有限公司一二期窖底沟316不锈钢制作、安装工程承包给贵州土风文化设计有限公司。
本次事故涉及的工程是酿造三车间20班1号窖池渗漏改造工作,不属于上述3份合同约定的内容。因此,此项工作属于未签订合同的工程。劲牌茅台镇酒业有限公司的工程是严格按照合同内容实施的,未签订合同的工程是不让承包方做的。
同时,劲牌茅台镇酒业有限公司对工程项目的审批是走公司内部危险作业线上审批流程,即车间或班组有工程需求时在线上申请,经层层审批后,由公司项目部落实。本次事故涉及的酿造三车间20班1号窖池渗漏改造工作只是三车间20班工作人员在项目部工作群里反映,并未在线上申请,项目部未看到申请维修流程,项目部施工组组长刘某元召集环保管理部冉某红、贵州土风文化设计有限公司肖某前往查看并确定改造方案。肖某在未向贵州土风文化设计有限公司请示、汇报的情况下参与了刘某元召集的酿造三车间20班1号窖池渗漏改造方案确定工作。在探讨改造方案时发生了事故。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报、应急处置情况
事故发生后,现场人员及时拨打了120急救电话,120工作人员拨打公安报警电话,公安局通知了茅台镇政府。在此期间,劲牌茅台镇酒业有限公司也向茅台镇政府报告了事故信息。茅台镇、市公安、市应急管理等单位相关人员及时赶赴事故现场开展应急处置工作。
(二)医疗救治和善后情况
两人经送仁怀市人民医院抢救无效,于2025年8月11日15时42分许宣布临床死亡。劲牌茅台镇酒业有限公司、贵州土风文化设计有限公司分别与死者家属在仁怀殡仪馆进行了伤亡赔付座谈,达成赔偿协议。
(三)事故应急处置评估
该事故处置无不稳定因素及负面网络舆情等情况。
三、事故原因分析
(一)肖某在未执行有限空间作业规范下到窖池查看渗漏情况导致中毒和窒息是造成本次事故的直接原因。
(二)刘某元在未采取安全防范措施的情况下盲目进入窖池施救导致事故扩大,也是造成本次事故的直接原因。
四、有关单位履职及存在的问题
(一)事故单位
1.劲牌茅台镇酒业有限公司:成立有安全生产机构,制定了相关安全生产规章制度,组织了安全培训教育,开展了安全隐患排查治理,制定了应急预案,开展了应急演练。与工程承包单位贵州土风文化设计有限公司签订了相关安全生产协议,进行了安全工作交底,做了相关安全生产工作监督、指导工作。
从本次事故中,调查组发现该公司存在以下问题:一是对承包单位安全生产统一协调、管理不到位,未对贵州土风文化设计有限公司开展的有限空间作业进行审批,也未指导其作业审批。与贵州土风文化设计有限公司签订的《建筑装饰装修零星工程年度施工合同》仅在5.2.8条款中对安全工作明确:乙方负责施工过程中的安全工作,做好现场文明施工,承担施工过程中由乙方原因造成的人身、设备安全事故(甲方概不负责)。二是工程管理不严格。刘某元组织对未签订合同的工程进行前期准备工作,导致事故发生。三是安全管理不到位,三车间的门禁未严格管理,导致其他人员随意进入。本次事故中,刘某元、冉某红、肖某三人未经车间同意,随意进入三车间工作。四是事故救援不及时。本次事故中,从视频监控看,救援持续了33分钟,救援中部分员工对救援工作不熟悉,慌乱无措。
2.贵州土风文化设计有限公司:与劲牌茅台镇酒业有限公司签订合同后,在劲牌茅台镇酒业有限公司附近租用民房成立了项目部,建立有安全目标管理、施工现场安全管理等相关制度,建立有施工安全日志,召开相关会议安排部署工作,制定了窖池改造有限空间作业安全应急演练方案。
从本次事故中,调查组发现该公司存在以下问题:一是未开展有限空间作业安全应急演练;二是未严格执行有限空间作业安全管理规定,缺乏有限空间作业安全管理的知识,审批表上无监护、管理等人员签字,且记载每次检测存在可燃气体、硫化氢、一氧化碳仍开展了有限空间作业;三是隐患排查治理不深入,排查出的隐患以处罚方式代替整改,且未建立隐患台账。
(二)有关监管部门
1.市应急管理局:
从本次事故中,调查组发现该局虽然开展了白酒企业的安全教育培训,但对企业落实培训效果情况跟踪力度不够。
2.市工业能源和科学技术局:
经调查,未发现该单位存在与此次事故相关的履职不到位的情况。
(三)有关地方党委、政府
茅台镇:从本次事故中,调查组发现该镇白酒行业安全生产检查不深入。该镇经发办制定的《2024—2025生产年度白酒行业安全生产检查方案》,要求检查做到横向到边、纵向到底,做到不留死角、不留盲区,事故调查组在查阅该办检查资料时发现,2025年2月该办未按照方案要求对贵州省仁怀市茅台镇枸酱酒厂、贵州省仁怀市茅台镇国服酒业有限公司进行检查。4月份未对来台香酿酒作坊进行检查,6月份未对赖洪酿酒作坊进行检查。
五、对相关单位、相关人员的处理建议
(一)对有关人员的处理建议
1.刘某元,男,现年34岁,劲牌茅台镇酒业有限公司项目部施工组组长,组织对未签订合同的工程进行前期准备工作,在工作中违反有限空间作业规程,其行为违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条,对该起事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,鉴于刘某元在本次事故中死亡,不再追究责任。
2.肖 某,男,现年34岁,贵州土风文化设计工程有限公司借调贵州野人装饰工程有限公司的人员,负责工程现场管理,对本次事故负有直接责任,鉴于肖某在本次事故中死亡,不再追究责任。
3.龚某源,男,现年35岁,劲牌茅台镇酒业有限公司项目部部长,对部门人员管理不到位,监督贵州土风文化设计有限公司开展有限空间作业不力。对本次事故负有管理责任,建议由仁怀市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定实施行政处罚。
4.郭某松,男,现年46岁,劲牌茅台镇酒业有限公司三车间主任,对车间安全管理不到位,车间门禁管理不严,导致车间外来人员随意进入,对本次事故负有管理责任。建议由仁怀市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定实施行政处罚。
5.刘 某,男,现年39岁,劲牌茅台镇酒业有限公司行政副总经理,负责公司安全生产,分管安全管理部、环保管理部、项目部、行政部等,对公司安全管理有缺失,对贵州土风文化设计有限公司安全生产协调、管理不到位。建议劲牌有限公司按公司相关规定处理。
6.黄某平,男,现年46岁,劲牌茅台镇酒业有限公司总经理,督促、检查企业安全生产工作不力,建议劲牌有限公司按公司相关规定处理。
7.冉某红,男,现年30岁,劲牌茅台镇酒业有限公司环保部工作人员,未严格执行有限空间作业审批制度,为肖某提供照明工具进入窖池,建议劲牌茅台镇酒业有限公司按公司相关规定处理。
(二)对有关企业的处理建议
1.劲牌茅台镇酒业有限公司,安全生产主体责任落实不到位,对该事故负有责任,建议由仁怀市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定实施行政处罚。
2.贵州土风文化设计有限公司,对事故调查组调查时发现的问题,建议由仁怀市住房和城乡建设局依法依规处理。
(三)对有关单位的处理建议
1.茅台镇人民政府,对本次事故的发生负属地管理责任,建议向市人民政府作书面检查。
2.市应急管理局,对该起事故的发生负监管责任,建议向市人民政府作书面检查。
(来源:贵州仁怀市应急管理局网站)
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