聚焦偏头痛共病管理：血管风险及情感障碍，CGRP靶向药物引领综合诊疗

*仅供医学专业人士阅读参考

多共病偏头痛患者获新生，CGRP靶向药物成关键助力！

引言：

偏头痛是一种常见且具有高致残性的神经系统疾病[1]，常与心脑血管病、精神性疾病、睡眠障碍性疾病等疾病共存，这些共病会叠加影响患者的健康状况与生活质量。因此，偏头痛的治疗不能仅局限于头痛症状缓解，还需从多维度识别并管理疾病风险因素，同步积极干预共病。

本文介绍一例40岁女性偏头痛患者的诊疗经过。该患者反复头痛20余年，近5年发作频率增加，同时合并焦虑抑郁状态、睡眠障碍及高胆固醇血症。临床采用瑞美吉泮联合抗抑郁药、降脂药治疗，并辅以生活方式干预，最终使患者头痛严重度、发作频率及持续时间显著改善。旨在通过分享该病例的诊疗经验，为临床处理类似偏头痛共病病例提供参考。

病例介绍

• 现病史

患者为40岁女性，主诉“反复间断头痛20余年”入院。青春期后无诱因出现偏头痛，呈阵发性搏动性痛，以左颞侧为主，持续约24h，伴恶心、呕吐、畏光、畏声，睡眠后可缓解，体力或学习后加重，间歇期无症状，发作前无视觉先兆。

近5年因压力大、焦虑明显，入睡困难，易夜醒或早醒。头痛发作频率增至每月2~3次，持续1～2天，视觉模拟评分（VAS）8分，发作时间与月经无关。外院行多次头颅MR、1次PET检查，均未见异常。曾口服“多种止痛药”，最大量一日4片；部分有效，总体疗效较差。

• 家族史：母亲有“头痛”病史。

• 检查结果：神经系统查体正常，MR及PET结果无异常。

• 诊断：无先兆发作性偏头痛、焦虑抑郁状态、睡眠障碍、高胆固醇血症。

• 治疗方案与效果

表1 患者治疗经过

表2 患者治疗效果

病例讨论

识别风险因素，关注药物的心脑血管安全性

偏头痛是临床常见的原发性头痛，不仅与焦虑抑郁、睡眠障碍等存在共病关系，还可能增加罹患心脑血管疾病的风险[1]。研究表明，偏头痛是卒中最重要的非传统危险因素，显著增加缺血性卒中和出血性卒中的风险[3-5]，且偏头痛患者发生卒中的临床结局相对更差、进展更快、更难挽救[6,7]。在偏头痛患者中，吸烟、年轻女性（＜45岁）、口服避孕药、病程超过12年、初次发作即为伴先兆偏头痛的患者，脑血管病风险更高[8-12]；同时偏头痛发作频率越高（一年内发作>12次），脑血管病风险也显著增加[13]。此外，若偏头痛患者同时合并高血压、血脂异常、颈动脉斑块等脑血管病风险因素，其脑血管病风险会进一步叠加升高。

结合上述偏头痛相关脑血管病风险特征来看，本例40岁女性患者具有明显的高危属性：一方面，其偏头痛病程已达20余年，且近5年发作频率增加（每月2~3次），具备“年轻女性、病程长、发作频率高”的脑血管病高风险基础；另一方面，该患者还合并有高脂血症这一明确的脑血管病风险因素，形成了“偏头痛本身风险+合并症风险”的叠加效应。因此，临床需重点关注并积极干预此类高危患者：既要科学治疗偏头痛、减少发作以降低卒中风险，也要充分考虑药物的心脑血管安全性，避免加重负担，最大程度降低卒中发生的可能性。

就偏头痛治疗药物而言，非甾体类抗炎药（NSAIDs）应用广泛，但有研究显示44%的偏头痛患者对急性治疗响应不足，其中74.3%的患者使用NSAIDs[14]；此外，部分NSAIDs也会增加冠状动脉事件及心衰发生风险；且与不使用NSAIDs相比，使用NSAIDs与出血性卒中风险增加显著相关（RR 1.332；95%CI 1.105~1.605）[15-16]。曲普坦类药物也具有血管收缩性，其对颅内动脉的收缩作用比冠状动脉更强，可导致缺血性卒中/CV事件风险增加，尤其在有CV病史或合并CV危险因素的患者中更为显著[17-19]。这使得二者在具有心脑血管风险的偏头痛患者中的应用受到限制。

降钙素基因相关肽（CGRP）创新靶向药物的问世，为这类患者带来了新的希望。CGRP是一种广泛分布于中枢和外周神经系统的神经肽，具有扩张血管、促进炎症、调节神经元敏化和增强体感疼痛的功能，其受体几乎位于所有可能涉及偏头痛发病的部位[20]。以瑞美吉泮为代表的CGRP受体拮抗剂可以高亲和力地阻断CGRP受体，快速且持续缓解头痛及相关伴随症状，同时还能降低头痛发作频率[1,20-21]，进而降低卒中风险。更关键的是，吉泮类药物仅可抑制CGRP诱导的血管扩张，无血管收缩风险，目前也尚未发现其导致急性心脑血管疾病事件的文献报道[22]，真正实现了“疗效与安全性兼顾”。

本例患者的治疗经过，进一步验证了瑞美吉泮的临床价值。该患者接受瑞美吉泮隔日服用后，头痛症状显著改善：VAS评分从8分降至1分，头痛持续时间从2天缩短至1小时左右，MMD从4天减少至1天；同时，呕吐、畏光畏声等伴随症状完全消失，且全程未发生任何不良反应。这一治疗结果充分说明，对于合并心脑血管风险的偏头痛患者，瑞美吉泮能够在有效控制症状的同时保障用药安全，为临床此类患者的治疗提供了可靠参考。

偏头痛共病焦虑抑郁与睡眠障碍：打破恶性循环是关键

偏头痛与抑郁、焦虑障碍的关联具有双向性：不仅偏头痛可能诱发或加重情绪问题，抑郁、焦虑也会反向影响偏头痛病程，且随着偏头痛发作频率升高，患者精神症状的发病率呈同步上升趋势[23-24]。此外，睡眠障碍可诱发偏头痛发作，偏头痛发作又可引起或加重睡眠障碍，从而陷入“疼痛－情绪障碍－睡眠障碍”反复叠加的困境。

本例患者的病程正是这一关联的典型体现：20余年偏头痛病史因长期未得到有效干预，逐渐引发抑郁焦虑情绪与睡眠障碍；而情绪问题与睡眠差又反过来“推波助澜”，导致头痛发作频率增加、疼痛程度明显加重，高度契合了共病状态下的恶性循环特征。因此，打破这一恶性循环，将偏头痛与焦虑抑郁、睡眠障碍的共病诊断与治疗纳入核心环节，不仅是减轻患者当下痛苦的关键，更是提升后续诊疗依从性、避免病情恶化的重要前提。

从病理机制来看，5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质可影响疼痛调节通路，与心境障碍、焦虑症、睡眠障碍、强迫症、偏头痛和紧张型头痛均有关。基于这一机制，临床常选用针对性药物干预共病状态：文拉法辛是SNRI类（5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂）抗抑郁药物，且没有明显的三环类抗抑郁药（TCA）所致不良反应的特点[24]，可有效改善偏头痛共病抑郁患者的情绪症状。但值得注意的是，其与同样作用于5-羟色胺的曲普坦类药物联用时需警惕5-羟色胺综合征的风险。

从药物代谢特点来看，文拉法辛主要由CYP2D6酶代谢，部分经过CYP3A4代谢；曲唑酮作为5-羟色胺平衡抗抑郁药，主要由CYP3A4代谢，部分由CYP2D6和CYP1A2代谢，而临床相关浓度下瑞美吉泮既不是CYP1A2、2B6、2C9、2C19、2D6或UGT1A1的抑制剂，也不是CYP1A2、CYP2B6或CYP3A4的诱导剂[25]，与文拉法辛、曲唑酮联用时发生药物相互作用的风险较低，为多药联合治疗提供了安全性基础。

本例患者的治疗实践也验证了这一方案的有效性与安全性：通过瑞美吉泮针对性缓解头痛，文拉法辛干预焦虑抑郁状态，曲唑酮改善睡眠障碍，不仅实现了头痛症状的显著缓解、焦虑抑郁情绪的改善，患者睡眠质量也明显提升，且全程未出现不良事件。这进一步佐证，瑞美吉泮在偏头痛共病焦虑抑郁障碍患者的治疗中，兼具疗效与安全性优势。

专家述评

偏头痛作为高致残性神经系统疾病，其诊疗早已超越“单一止痛”的范畴，尤其在合并心脑血管风险与精神心理、睡眠障碍时，需构建“风险识别-药物优选-多维度干预”的系统化思路，本例诊疗实践为此类复杂病例提供了重要临床参考。

从心脑血管风险管控角度看，偏头痛本身即可增加罹患心脑血管疾病的风险，若患者合并高脂血症等心脑血管高危疾病时，其心脑血管病风险进一步升高。传统治疗药物如NSAIDs和曲普坦类存在心脑血管风险，在此类人群的应用受限。而瑞美吉泮直接靶向CGRP，具有“无血管收缩风险”的机制优势，为合并高胆固醇血症等高心脑血管风险的偏头痛患者提供了“疗效－安全”双保障，也提示临床需将“药物的心脑血管安全性”作为此类患者治疗决策的核心考量。

在共病管理维度，本例打破“疼痛－情绪障碍－睡眠障碍”恶性循环的实践极具启示意义。偏头痛与焦虑抑郁、睡眠障碍存在双向关联，神经递质调控失衡在其中发挥重要作用。瑞美吉泮与文拉法辛和曲唑酮的兼容配伍，进一步验证了其在多药联合方案中的安全性优势。这一过程表明，偏头痛共病管理需跳出“头痛治头”的局限，重视对偏头痛患者情绪状态与睡眠障碍的评估，通过多维度、个体化的综合管理方案，实现对疾病的全面控制，最终让患者不仅摆脱疼痛困扰，更能恢复良好的情绪与睡眠状态，真正提升生活质量。

未来临床需进一步强化“整体评估”意识，将心脑血管风险筛查、情绪与睡眠状态评估纳入偏头痛常规诊疗流程，通过精准药物选择与综合干预策略，真正实现从“症状控制”到“生活质量改善”的诊疗目标，为复杂偏头痛患者提供更优质的医疗服务。

专家简介

程建华 教授

• 博士，主任医师，硕士研究生导师
  

• 温州医科大学附属第一医院神经内科行政副主任
  

• 中国老年医学会神经医学分会常务委员
  

• 浙江医学会神经病学分会常务委员
  

• 浙江卒中学会常务理事
  

• 浙江省科技厅评审专家
  

• 浙江省数理医学学会头痛眩晕专业委员会常委
  

• 温州市康复医学会脑血管康复委员会主任委员
  

• 曾获国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会“菁英先锋奖”
  

• 曾在英国伦敦皇家自由医院临床进修及加拿大阿尔伯塔大学医学院学习
  

• 主要从事各种脑血管病的综合评估和诊治以及头痛头晕的整体全面治疗

参考文献：

[1]中国医师协会神经内科医师分会,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛诊治指南（2022版）[J]. 中国疼痛医学杂志, 2022,28(12):881-898.

[2]Dodick DW, Shewale AS, Lipton RB, et al.Migraine Patients With Cardiovascular Disease and Contraindications: An Analysis of Real-World Claims Data. J Prim Care Community Health. 2020 Jan-Dec;11:2150132720963680.

[3]Huang Y, Yan W, Jia Y, et al. Migraine and increased cardiovascular disease risk: interaction with traditional risk factors and lifestyle factors. J Headache Pain. 2025 Apr 28;26(1):92.

[4]Etminan M, Takkouche B, Isorna FC,et al. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2005 Jan 8;330(7482):63.

[5]Sacco S, Ornello R, Ripa P, et al. Migraine and hemorrhagic stroke: a meta-analysis. Stroke. 2013 Nov;44(11):3032-8.

[6]De Giuli V, Besana M, Grassi M,et al. History of Migraine and Volume of Brain Infarcts: The Italian Project on Stroke at Young Age (IPSYS). J Stroke. 2019 Sep;21(3):324-331.

[7]Tietjen GE, Sacco S. Migraine makes the stroke grow faster? Neurology. 2015 Dec 1;85(22):1920-1.

[8]Schürks M, Rist PM, Bigal ME, et al. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009 Oct 27;339:b3914.

[9]Donaghy M, Chang CL, Poulter N,et al. Duration, frequency, recency, and type of migraine and the risk of ischaemic stroke in women of childbearing age. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 Dec;73(6):747-50.

[10]Leppert MH, Poisson SN, Scarbro S, et al.Association of Traditional and Nontraditional Risk Factors in the Development of Strokes Among Young Adults by Sex and Age Group: A Retrospective Case-Control Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2024 Apr;17(4):e010307.

[11]中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第3章 脑血管病高危人群管理.中国卒中杂志. 2023;18(08):898-909.

[12]李雯,马方,蒋益民,等. 颈动脉斑块与全因死亡及心脑血管事件的关系[J]. 中华心血管病杂志,2017,45(12)：1086-1090.

[13]Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PA, et al. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA. 2004 Jan 28;291(4):427-34.

[14]Zhang L, Novick D, Zhong S, et al.Real-World Analysis of Clinical Characteristics, Treatment Patterns, and Patient-Reported Outcomes of Insufficient Responders and Responders to Prescribed Acute Migraine Treatment in China. Pain Ther. 2023 Jun;12(3):751-769.

[15]Bhala N, Emberson J, Merhi A, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials[J]. Lancet, 2013,382(9894):769-779.

[16]Islam MM, Poly TN, Walther BA, et al.Risk of Hemorrhagic Stroke in Patients Exposed to Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: A Meta-Analysis of Observational Studies. Neuroepidemiology. 2018;51(3-4):166-176.

[17]Maassen Van Den Brink A, Saxena PR. Coronary vasoconstrictor potential of triptans: a review of in vitro pharmacologic data. Headache. 2004 May;44 Suppl 1:S13-9.

[18]Petersen CL, Hougaard A, Gaist D,et al. Risk of Stroke and Myocardial Infarction Among Initiators of Triptans. JAMA Neurol. 2024 Mar 1;81(3):248-254.

[19]Wang Z, VanderPluym JH, Halker Singh RB, et al.Safety of Triptans in Patients Who Have or Are at High Risk for Cardiovascular Disease: A Target Trial Emulation. Mayo Clin Proc. 2024 Nov;99(11):1722-1731.

[20]卢姿含,王青,马涛,等.偏头痛三叉神经血管系统中降钙素基因相关肽作用机制的研究进展[J]. 中国药理学通报,2020,36（7）：889-893.

[21]王壮,王天晓,张锐,等. 降钙素基因相关肽受体拮抗剂治疗偏头痛急性期的进展 [J]. 中国新药杂志, 2024, 33 (16): 1676-1680.

[22]中国医师协会神经内科医师分会,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛急性期治疗指南(第一版)[J]. 中国疼痛医学杂志,2024,30(10):721-734.

[23]杨海梅,张莉莉,唐春花.偏头痛共病研究进展[J].神经损伤与功能重建, 2025(6):357-360.

[24]王彤宇,赵博文,李志军,等. 海洋石油员工偏头痛与抑郁、焦虑障碍共病的临床研究[J]. 中华航海医学与高气压医学杂志,2015,22(1)：49-53.

[25]硫酸瑞美吉泮口崩片说明书（核准日期：2024年01月23日）

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。