医保“百日行动”启动！三类违法行为成重点打击对象

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大人民群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。

近日，国家医疗保障局发布《关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》（以下简称《通知》），决定自今年9月25日至12月31日，在全国范围内开展为期百日的医保基金专项整治行动。

国家医保局副局长黄华波指出，开展“百日行动”是打好专项整治“突击战”的重要举措，是巩固监管高压态势、破解当前突出问题的有力抓手，要坚决守牢医保基金安全底线，切实维护人民群众的合法权益。

据了解，此次“百日行动”聚焦医保领域突出违法违规问题，紧盯倒卖医保回流药、违规超量开药、生育津贴骗保这三大医保基金治理重点，开展精准整治，严查严打，力争在全国范围内基本肃清倒卖医保回流药等问题，深度净化医保基金运行环境。

回流药，是指不法分子通过医保报销渠道获取药品，经过非法转手，再次进入市场卖给患者。低买高卖是回流药倒卖的主要模式，比如，市面上100元的药品经过医保报销后，参保人员只需自费20元，药贩子以30元的价格收入，再以60元的价格卖出，利润空间巨大。

由于回流药的储存和流通环节没有保障，极有可能出现过期药品甚至是假药，在药品质量上存在极大隐患。但一直以来，受制于回流药监管成本高、效率低等问题，导致这一黑产一直未被彻底斩断，成为我国医保基金监管领域一大顽疾。

收购、售卖回流药是违法行为。药品管理法明确规定，从事药品经营活动，应当遵守药品经营质量管理规范，建立健全药品经营质量管理体系，保证药品经营全过程持续符合法定要求。药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当从药品上市许可持有人或者具有药品生产、经营资格的企业购进药品。

此次“百日行动”将全面治理倒卖医保回流药问题作为一大重点，提出要重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”或“冲顶消费”、不扫码销售等行为以及职业开药人、参保人非法售卖医保药品等问题。对涉嫌伪造票据“洗白”回流药、篡改购销记录的药品批发企业、零售药店以及药贩子、卡贩子等线索，将移送公安、市场监管、药监等相关部门联合查办。

自今年7月1日起，我国实现了药品追溯码全面应用，医保药品“卖药必扫码，买药先验码，无码医保不结算”。

药品追溯码是每盒药品的“电子身份证”，具有唯一性。一盒药品的追溯码，应只有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就存在假药、回流药或药品被串换销售的可能。

今年以来，国家医保局公布了多起欺诈骗保典型案例，药品追溯码功不可没。《通知》提出，要依托药品追溯码数据监测，紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为，结合重点监控药品清单，重点核查远超临床合理用量的异常处方、处方与诊断不匹配、冒名购药、跨机构超量购药等行为。

生育保险是社会保险的重要组成部分，依法覆盖用人单位及其在职职工，保障单位就业女职工因怀孕分娩中断工作期间，获得基本经济收入，报销生育医疗费用，对维护女职工生育保障权益、促进男女公平就业、均衡用人单位负担具有重要意义。

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。在现实中，个别参保单位及个人通过虚构、编造参保人信息参加生育保险；以挂靠等方式，虚构劳动关系参加生育保险等未依法如实申报生育保险缴费基数；伪造、变造病历、票据等有关材料申领生育保险待遇等行为来骗取生育保险基金。

专项治理生育津贴骗保问题作为此次“百日行动”的一项重点，将重点核查参保单位及个人伪造证明材料“造假申领”骗保、虚构劳动关系“挂靠参保”、虚报缴费基数“抬高标准”等行为。

为加大惩治力度，《通知》强调要对查实的违法违规行为依法依规严查严打。同时，要广泛开展普法教育，并加大典型案例曝光力度，推动“收回流药违法、卖回流药犯罪”等观念深入人心，从源头遏制倒卖医保回流药和生育津贴骗保等违法行为。

原标题：医保基金专项整治“百日行动”启动——重点治理倒卖医保回流药违规超量开药生育津贴骗保

来源 | 法治日报-法治网

编辑 | 符媚茹 高鹏飞

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