李玲：中国式医改解决看病难和贵

老百姓、医生、医院会在三明医改中得到什么实惠？三明医改能解决老百姓看病难看病贵的问题吗？从建国初期爱国卫生运动到医疗体系建立再到医保局成立我们经历了多次卫生医疗改革，三明医改会是解决各个环节最优方案吗？

为什么医改到今天

老百姓的获得感并不强

美国医改至今无解

美国政府的医疗卫生支出是军费的两倍多

医改改到今天

道路已经非常明确了

福建三明医改模式

把老百姓的健康管理越好

越少得病 剩下来的钱就越多

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新经济学家智库xTAIXUEx李玲

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大家好，我是北京大学的李玲，很多朋友应该都认识我，因为我2003年辞去了美国马里兰州立大学的终身教授的工作，回到北京大学任教，恰逢我们新一轮的医改启动，所以我回国以后一直在做医改的相关研究，有幸参与见证波澜壮阔的中国医改，我自己也受益匪浅。

我们都知道医改如果从2003年到现在已经是22年了，从医改方案出台，2009年到现在已经也16年了，很多朋友们还是对我们现在的医改不是太满意，看病还是比较难的，还是贵的，是不是我们医改没有成效？

不是的。

医疗卫生在各个国家都是政治经济社会的焦点问题，现代化的国家基本上都建立了以政府主导的医疗卫生制度。随着科学技术的不断进步，生活方式的改善，可以说各个国家都面临着老百姓医疗需求不断上升，医疗费用快速地上升，政府的负担不断增加的挑战。

比如我们2009年开启的医改，其实美国同时奥巴马政府也在做医改，但是美国今天的困境其实是和医改不成功连在一起的。比如我们知道美国政府现在面临37万亿的债务负担，而美国政府最大的财政支出是医疗卫生，是它军费的两倍多。美国政府去年仅仅就老人医疗和穷人医疗两个项目的支出就是1.5万亿美元。

特朗普上台以后，把奥巴马医改给推翻了，现在他在推美国的再工业化，但是大家想一想，美国人均医疗费用1.5万美元，它怎么可能再工业化？它很难像我们中国这样全方位的改革，医改其实一直都在进行时。

大家都知道新中国成立的时候，我们人均预期寿命只有35岁，被称为东亚病夫，那个时候80%以上的人都是文盲，我们当年一无所有，饭都没吃饱的时候，我们通过政府组织起来的力量，卫生工作与群众运动相结合，爱国卫生运动、扫盲运动来解决普及医疗、教育的问题，也就是说我们用极低的成本让全民得到医疗和教育。

我们通常说现代化的人是现代化的核心，是现代化的关键，而我们都知道现代化的人，我们一般说用人力资本来衡量是不是现代化，人力资本包含的就是教育和医疗，而所有的发展中国家其实在追赶现代化的过程中都知道，要投资教育要投资医疗，要让人现代化，但是教育和医疗不仅仅需要大量的资源投入，更重要的还需要专业的人才，而欠发达国家也就是发展中国家既没有钱也没有人，所以他们常常都是陷入了马尔萨斯陷阱，比如印度也是人口大国，但是它只有少数的精英得到了最好的教育，人力资本比较高。

印度裔的已经能够参加美国总统的竞选，但是少量的精英并没有用，大部分印度的民众既缺乏医疗，又缺乏教育，所以他们缺乏工业化现代化所具备的人力资本。

这就是为什么印度在1949年的时候，其实各方面情况是优于中国的，但是今天的中国已经是世界上最强大的工业化国家，而印度还是一个农业国。大家可以看看最近的地缘政治博弈，印度被打得鼻青眼肿的，其实就是它没有能像我们中国这样实现人的现代化。

而新中国成立以后，在一切为了人民健康的理念下，我们原创了中国式的医疗卫生道路，大部分发展国家都做不到，我们怎么做到的？我们就是在一切为了人民健康的理念下，动员组织民众。

我们的卫生方针是面向工农兵预防为主，团结中西医卫生工作与群众运动相结合，所以我们独立自主地建立了覆盖城乡的三级预防保健网。

我们中国有2700多个县，每个县的标配就是人民医院、中医院、妇幼保健院，还有防疫站，所以我们是一个体系的建设，不是单个的建设，再加上开展爱国卫生运动，讲究卫生，减少疾病，振奋精神，移风易俗，改造国家。

当时的政府把卫生工作与民族素质，也就是国家的振兴以及经济发展联系在一起，综合治理成效显著。尤其是我们中国农民创造的农村合作医疗和赤脚医生，解决了绝大部分人群的基本医疗。所以中国人独创的医疗卫生道路得到国际社会的高度的赞扬，是发展中国家实现初级卫生保健的唯一典范。

中国以极少的资金投入，在经济水平较低的时候，就建立了全民普及的基础教育、基础医疗等公共服务。其实中国当时做的就是动员组织民众通过大社会协作的方式，来让每一个人得到基本的医疗，得到基本的教育，所以我们取得了卫生健康的辉煌成就。

在国际上你的收入越高，你的寿命就越长，健康绩效就越高。我们的人力资本的发展是超越了经济发展规律的，

我们在1980年的时候，按照我们的人均GDP计算，中国人寿命应该在50岁左右，印度那时候是52岁。实际上我们在1980年的时候，中国人均预期寿命已经到了68岁，那时候是发达国家的水平。

所以今天的中国能成为世界上最强大的工业化国家，而且拥有的科技创新的活力，我们在各种新的领域的追赶速度非常之快，已经不仅仅是追赶了，而且我们是在遥遥领先了，在科技发展方面。

其实它奠定的基础就是1978年改革开放的时候，中国拥有世界一流的人力资本，我们先拥有现代化的人，人类社会从来没有过以亿为单位的受过教育、身体健康、思想解放、勤劳能干的优质人力资本，这是中国式现代化的决定因素，也是中国式现代化的独特的亮点，这是值得现在其他发展中国家实现现代化可以借鉴的。

我们是可以有新的方法，走出一条投入少效益高的健康发展之路。有健康的有受过教育的人，也就是说有现代化的人，这个国家的发展就会进入快速的轨道。

所以中国创造的全新的卫生和健康制度，其实是将制度的优势转化为低成本高水平的健康绩效的典范，探索出发展中国家优先实现人的现代化的不同的现代化路径。

讲到这，我想朋友们可能要问了，那我们为什么还要医改？不是咱们有这么好的路吗？道路是曲折的，前途是光明的，我们改革开放以后，当时是一切以经济建设为中心，所以到80年代中叶，由于国家财政比较困难，所以医院要创收了，医院创收的背后是财政投入不足，让医院自负盈亏了。

中国人真的是非常的有创造性。其实全世界大部分国家，无论是发达国家还是发展中国家，医院都是不挣钱的。医院是一个高投入、高技术、高风险的领域，其实绝大部分国家医院都是微利或者亏损的。而我们中国的医院在政府严重投入不足的情况下，实现了跨越式的发展。

我们中国现在公立医院到现在为止，还是主要是靠他们自己的创收维持高速的发展的。所以我们2003年启动的医改，要解决当时财政投入不足导致的医院创收的机制。而且医改方案里面也明确指出要让医院回归公益性，但是当时的一个大的社会背景是我们改革开放经济领域取得辉煌的成就，所以基本上大家当时的一个共识就觉得只要市场化，一切都能解决问题。

殊不知医疗是一个非常特殊的领域，因为医疗供和需均由医院和医生来承担，患者其实是没有多少选择权的，所以这就导致我们当时在制定医改方案的时候，其实的共识本来可以像教育，财政投入直接给医院解决医院的投入机制、运营机制、分配制度的问题，老百姓就能受益。

但是我们走了另外的一条路，这条路现在走得也非常好，就是我们从绝大部分人都没有医保，到现在全民医保，2003年在推新农合的时候，政府的投入是20元，今年政府的投入已经增加到700元，增加了35倍。

所以我们实现了全民医保保障水平不断的提高，而且这些年政府大量的钱投到基层，所以我们县乡村的医疗体系的建设，他的能力是在不断提高的，全国90%以上的县都在推进医共体的建设，不断的提升医疗服务的水平和能力。

尤其是2018年，我国成立了一个新的机构叫医保局，其实医保局的成立是一个伟大的改革，把当时分散在各个部门的职能集中到了医保局，所以医保局的成立破除了我们医改一直面临的困境，就是多头管理无人负责，各唱各的调，各吹各的号。

医保局成立以后，它可以统筹医疗、医保、医药，在某一个程度上，所以它率先利用全国医药和医疗耗材的这样一个大市场的优势，实施了集中带量采购。

现在集采已经常态化，我们已经开展了10个批次，第十一次批次的集采正在进行。我们都知道平均降价每次都在50%左右，而且我们医保局实行了医保目录的动态调整，谈判机制让更多的救命药纳入了医保报销。所以医保局成立以后，应该说老百姓的获得感是不错的，就是药品常用药和一些救命药的费用确确实实下降了，老百姓是得到红利的。

还有为了保证我们药品的质量，医保局是开发了全过程的药品追踪的体系，让老百姓用上安全放心的药，还有 DRG、DRP这种支付手段的改革控制不合理的医疗费用的增长。

更关键的就是医保局最近上线了全国医保信息化服务平台，也就是全国统一的医保APP，深入到每个人、每个医院、每个药店，我觉得这是用大数据、智能化、赋能来提高我们的监管水平和服务质量，这真的是伟大的改革。

另外就是我们公共卫生和医防的融合，中医药的创新与发展。这些年医改真的做了不少工作，所以我们看到的成效是什么？2024年中国人均预期寿命已经到了79岁，这是发达国家的水平。中国过去是什么？人生70古来稀，我们现在平均每个中国人都可以活到79岁，而79岁的人均预期寿命是高于美国的水平，所以我们的医改还是取得了非常大的成效，当然还是有很多的不足，老百姓的反应，我相信我们的政府，我们的学者们都听到了的，那么医改还有什么没有改？

其实最关键的还是医保、医疗、医药三医联动协同的机制是缺乏的。医保局这些年成立了以后，大刀阔斧的在改革，但是我们现在面临的困境是什么？比如疫情期间，大家看到全国的医生奋斗在一线保护人民健康，所以大家连感冒都不得了，医院的门诊量住院量大幅度的下降，所以就出现全国的医院亏损，医院就挣不到钱了，因为没有病人医院就挣不到钱了，医院必须有病人医保才支付。所以我们目前还是医疗医保医药的协同是不行的。

另外改到今天，公立医院的公益性其实一直是没有到位的，因为我们不断地在强调我们的公立医院要回归公益性，但是政府的投入占公立医院的运营成本不到10%，90%以上的医院的运营费用还是要靠他们创收的。

我们又把药品的加成取消了，所以大家看到的是摁下葫芦起一串瓢，药品加成取消了以后，大家看到好像药价也没有便宜，包括我们这么庞大的集采，好像医疗费用也没有下来，为什么？因为医院要创收，检查费会增加，手术会增加了，医疗费用仍然处于一个高速增长的态势。

我给大家一些数据，大家可以看到为什么医改到今天，这个国家做了这么多的改革，好像老百姓的获得感并不是那么强，费用增速太快。

1978年，全国医疗费用是100个亿，2002年就是非典之前，也就是新一轮的新农合开始之前，全国的医疗费用5,790亿。那2008年新医改方案出台之前，全国的医疗费用是1.45万亿，大家猜一猜我们今天医疗费用到什么地步了？我们现在已经突破了9万亿，今年很可能会突破10万亿，所以大量的政府的投入，医保的投入都变成了消耗，变成了费用，而我们医疗费用上涨这么快，也就是说老百姓看病的费用其实越来越多了，怎么办？这就是下一步医改要做的。

医改必须深化，原因就在于我们还是老百姓看病贵、看病难，仍然是现在的一个痛点，所以以至于我们现在消费不足，其实一个很大的原因就是老百姓要拼命的攒钱。现代化国家为什么各个国家都建立由政府主导的医疗保障制度，就在于现代化以后风险是增加的，要靠组织起来的力量来分担风险。

无论是国家医疗服务模式还是医保体系，其实都是众人拾柴火焰高，把不确定性转化为确定性，靠组织起来每个人交一点钱对不对？每个人交一点税或者是通过税收或者通过医保的方式来分担，由于疾病带来的风险是不确定性。而我们现在给老百姓分担风险的能力太差了，本来14亿人是汪洋大海，我们是可以有巨大的分担风险的能力的。但是我们现在的医保还在市一级统筹，过去还是县一级统筹，所以就把汪洋大海变成了一个个小水塘。

刚才我说的居民医保真实的报销比例其实就是50%左右，所以一半的风险要他承担。个人怎么承担？存钱，每个人都在存钱，其实重大疾病发生的概率是很低的，但是每个人都在应对这个不确定性，都把钱存在银行里，万一病了我得有钱，所以它是极大的资源配置的不合理，所以医改必须深化。

另外就是我们现有的医保资金的可持续也面临巨大的挑战。因为中国面临严重的老龄化，其实老年人医疗费用就是最高的。还有就是我们医疗费用增速太快，我们的增速高于我们筹资水平的增量，所以医保的可持续性也是一个我们深化医改必须要解决的问题。

再加上科学技术还在不断进步，它也会不断地推高医疗费用，所以我们医改还在进行时，还在不断深化。

我是全程参与医改的，我觉得医改改到今天， 从我自己的角度来说信心越来越足，为什么？中国14亿人口的医改，真的是随着整个国家的进程在改的，医改改到今天确实看病贵、看病难的问题可能还没有能够解决。

但是我觉得今天来看，中国的医改其实是新一轮改革的先行者，因为大家都知道1978年改革开放的时候，我们的改革是分权让利，调动积极性，摸石头过河是分的改革，而我们医改方案是第一个新时代的改革，有方案的方案就是顶层设计。所以我们的医改其实是第一个践行顶层设计与地方探索相结合。

另外医改改到今天，其实大家越来越多的共识是碎片化的改革解决不了问题，也就是分的改革解决不了问题，必须要和医疗、医保、医药整合。但是医疗卫生是一个巨复杂的系统，首先涉及到我们每个人的利益，我们每个人都会跟医疗卫生打交道，同时它有医疗、医保、医药，它有政府主导的部分，也有市场化的生产的部门。

另外它是个高科技，它是严重信息不对称的领域，所以这也就是为什么发达国家在医改领域都是举步维艰，这是非常难的一件事。而我们尽管成效还有限，但是我觉得我们仍在不断向前推进，至少到目前在这十六年的医改的探索中，我觉得方向已经明白了，模式也出来了，而这个模式就是福建三明医改模式。

福建三明是个欠发达地区，它是医保提早报单，因为它是一个老工业城市，退休的提早下岗的人多，交钱的少，用钱的多，所以三明的医保在2011年的时候就亏损2.08个亿。

而三明认真落实党中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的一系列重要指示精神，坚持人民至上，通过医疗、医保、医药三医协同改革创造了一整套的顶层设计，系统改革、综合治理、制度转换，推动实施巩固完善的综合管理、综合改革的方法。

我们都知道中国这些年的医改其实是一轮一轮的试点，但是大部分试点都成了先例，比如我们熟悉的神木的免费医疗，其实他们做得非常好，原因就在于它是一个巨系统，我刚才讲的医疗卫生体系，你一个县里搞了免费医疗，你就很快变成了洼地，很难持续。

而三明医改从2012年到现在已经13年了，它一直持续。我觉得三明了不得，它在一个欠发达地区，它其实是重新设计了一个系统，这个系统是什么？政府办医院是为了满足人民对医疗卫生的需求，医院必须要回归公益性，三明怎么来破除现在政府投资不足的问题呢？

第一，三明是个地级市，它有12个县22家公立医院，把22家公立医院全部提到市里，统一的管，制定新的制度、新的考核指标，然后把所有的钱又集中到政府的手上，医保的钱、公共卫生的钱、财政投入的钱，然后按照新的制度设计，直接把钱就是把医保的钱、公共卫生的钱、财政的钱打包投给医院，它就解决医院的投入机制，解决了医院的运营机制，同时还解决了医生的分配制度。

三明医生的工资是年薪制，而年薪的计算是工分制，工分制的计算它实际上是把医生的工作根据医生不同的岗位不同的职责，把它数字化，让优秀的医生优劳优得。

所以这就是为什么三明医改13年了，它能持续，而且还不断地在迭代。我们2016年全国卫生健康大会以后，我们国家开始实施健康中国战略，我们的医改从病有所医到全方位全生命周期的健康保障，三明是怎么做的呢？

三明现在县乡村是一家在年初的时候就把所有医保的钱、公共卫生的钱、财政的钱就打包给了总医院，这几十万人的健康就归你负责了，所以你把老百姓的健康管理得越好，越少得病少得大病，剩下来的钱就越多，医生的收入就越高。

所以我称三明这个模式叫健康共同体，或者我们可以说的其实是新时代高水平的新型的三级预防保健网，让医生的利益、医院的利益和老百姓的健康诉求同相共振。

所以在疫情期间，我前面讲了全国的医院都是亏损的，但是三明那个时候已经改了，所以三明在疫情期间，医生的收入、医院的收入是不断增加的，所以三明现在探索出是一个新时代的健康保障体系，而三明的模式完全是可以全国复制的，为什么呢？因为三明是个欠发达地区，它都可以用现有的资源保证医生的高薪。

三明改革以后，医生的收入是过去没改革之前的5倍，在三明，只要你是一个医生，他的工资就高于他们市委书记的工资，是个护士，他的工资就高于县委书记的工资，所以它是让我们的医务人员有获得感。他们可以心无旁骛地钻研医术，保障人民健康，不要去想着其他的。所以你看这些年我们抓医疗腐败三明没有一个，因为制度让医生阳光体面起来了。

我还想给大家分享的一个数据，就是因为很多人都说三明是低水平的，全国学不了三明。其实健康保障没有低水平和高水平，三明如果不改，按全国费用增速，从2013年到现在，总的医疗费用可能要到750亿左右，但是现在三明只有300多亿，改了以后它总的费用只有300多亿，也就是说几乎一半的费用都可以省下来，大家想一想，如果全国来改，我们可以让更多的资源真正的造福老百姓。

也就是说其实我们现有的资源用好了，我们中国老百姓就能得到很高水平的健康保障。

所以国家正在推的就是三明医改，去年8月国家卫建委要求全国推广三明医改的经验，5年内要实现全覆盖。所以医改改到今天，我觉得道路已经非常明确了，医改的顶层设计与基层探索相结合，我们已经走出了一条中国特色的卫生与健康的发展道路，现在是推动实施、提升深化的问题，所以国家下一步在做的就是实施健康优先发展战略，促进医疗医保医药的协同发展和治理。

总结一下，我今天讲的就是我们医改还在进行时，坚冰已经打破，航道已经开通，目标很明确，中国正在构建的大健康治理的格局，将健康融入所有的政策。我想未来在我们这么多年改革实践的经验教训的基础上，加上中医药，加上人工智能的加持，我们会走出一条高水平低成本可持续的健康的道路。

我想我们未来会向英国给人类提供工业革命这样的贡献，像美国科技创新、全球治理的体系给人类带来的贡献。我觉得中国在未来会给人类带来新的健康保障的模式。

谢谢大家。

分享嘉宾

李玲

北京大学国家发展研究院木兰讲席教授

新经济学家智库旗下《太学》栏目，以"可行动的知识"为坐标系，汇聚经济学者、科学家、文化名人、企业家、达人等各行业的创见者，穿透宏观叙事，分享洞见。