成人多次插管后至声门下狭窄状态的麻醉管理

作者：李果

气道管理是麻醉安全性和质量的关键特征，是每一名麻醉医生保证患者安全、提高麻醉质量的必备技能。困难气道是麻醉医生在临床工作中常遇到的问题，处理不当随时可能危及患者的生命[1]。当出现未预料的困难气道，若处理不及时，往往会因缺氧带来灾难性的后果，比如脑损伤甚至死亡。困难气道是引起麻醉相关死亡和致残的重要原因，约有30%的麻醉相关死亡事件与气道管理不当有关[2]，气道管理的难度取决于患者本身特征、病史、气道检查等多个因素。本病例中，虽然仔细询问了病史、认真进行气道评估，但术前随访时未问及既往长时间带管及多次插管病史（随访时患者及其兄在病房，兄为委托人），术后查阅外院病例知长时间带管（>72h），多次手术史。术前未进行支气管镜、颈部CT等检查。以致插管时气管导管通过声门遇阻，导致未预料的困难气道发生。

01

一般资料

患者，男性，38岁，身高170cm，体重57kg，主诉以“回肠造口状态”来院，7个月前急性坏死胰腺炎伴呼吸困难，外院予以气管插管呼吸机辅助通气改善氧合，带气管导管天数具体不详；随之因急性坏死性胰腺炎、腹腔感染行“胰周、腹膜后坏死感染组织清除引流术”，术毕带气管导管返ICU；术后7d出现肠瘘，行“回肠双管造瘘术”，术毕带气管导管返ICU，ICU拔出气管导管，自述手术顺利，术后恢复可。

患者既往无特殊病史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物、食物过敏史。个人史：否认冶游、吸烟、饮酒史。家族史：否认家族心脏病病史。

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检查

体格检查：体温36.2℃，心率73 次/min，呼吸18 次/min，血压117/76mmHg（1mmHg=0.133kPa），患者无明显胸闷、呼吸困难及呼吸暂停等上呼吸道梗阻症状，Mallampati分级Ⅱ级，张口度3横指，甲颏距离>6cm，头颈活动正常，心肺功能未见明显异常。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹软、无抵抗，无压痛、反跳痛。实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能等均未见明显异常。腹部CT|胸部CT：1.左肺上叶尖后段、右肺下叶前基底段多发实性结节；2.右下腹造口状态；3.胆囊结石伴胆囊炎，心电图、心脏超声等检查无手术禁忌证。未行喉镜、纤维支气管镜、颈部CT及MRI等检查。

03

诊断

根据患者病史及术中电子气管软镜，术后电子支气管镜检（图1）、颈部CT（图2），诊断为：声门下狭窄。

图1 电子气管镜 声门下缝隙狭窄

图2 颈部CT 气管管腔不规则狭窄约颈6、7椎体水平

04

治疗

1.麻醉诱导

术前禁食8h、禁饮4h，入室后监测ECG、BP、BIS和SpO2，血压112/82mmHg，HR 63次/min，BIS 95，SpO2 98%。预充给氧，采用静吸复合麻醉，依次静脉注射奥赛利定1 mg、依托咪酯12mg、舒芬太尼20μg、罗库溴铵40mg，待患者意识消失后给予面罩吸氧辅助通气，诱导充分后行气管内插管，3min后可视喉镜经口插入7.5，声门暴露充分，但气管导管通过声门后遇阻，无法继续推进，取出气管导管，面罩通气，换上级麻醉医师再次插管，2次均失败，继续面罩通气，换7.0，依旧通过声门后遇阻，面罩通气2min后，电子气管软镜检查可见声门下狭窄，气管环结构消失，黏膜增生不平整，换6.5，可通过声门，同时静脉注射氢化可的松100mg。听诊双肺呼吸音清晰，妥善固定气管导管后接麻醉机行机械通气。根据监护调节潮气量6~8ml/kg、呼吸频率12~14次/min、将呼吸末二氧化碳分压（ETCO2）维持在35~45mmHg，BIS维持在40~60。

2.麻醉维持

采用静吸复合麻醉，术中泵注瑞芬太尼0.1~0.15μg/（kg·min），右美托咪定0.2~0.4μg/（kg·min），吸入七氟醚1%~2.5%维持，间断追加罗库溴铵，术中根据手术刺激强度及血流动力学变化、脑电双频指数（BIS）调节药物泵注速度，维持麻醉深度适宜。

3.手术

麻醉满意，全身麻醉下行“开腹探查术+胆囊切除术+肠粘连松解术+切口疝修补术”，手术时间2h37min，术中生命体征平稳。再次询问家属（妻子）患者既往病史，同时查阅外院病例，第一次带气管导管8d，套囊压力及具体护理未知，拔管后15d再次气管插管行“胰周、腹膜后坏死感染组织清除引流术”，术毕带气管导管返ICU，术后第1天拔出气管导管；术后7d出现肠瘘，全麻插管下行“回肠双管造瘘术”，术毕带气管导管返ICU，ICU拔出气管导管。综合评估患者情况，考虑患者ICU带管时间长（>72h）及两次气管插管史，其可导致气管黏膜缺血坏死，后期肉芽组织增生及瘢痕挛缩。术中电子气管软镜示：声门下狭窄，考虑到气管插管的影响，为确保患者围术期安全，术后转入ICU继续观察治疗。

05

治疗结果、随访及转归

手术顺利，手术结束带气管导管入ICU继续镇静镇痛，术后8 h停止镇静镇痛，待患者意识恢复，能完成指令动作，拔管前放置交换导管准备再次插管、同时备紧急气管切开包，准备充分后，予以拔管，拔管顺利，第2天返回普通病房。患者住院8d，其间复查血常规、凝血、动脉血气、电解质等，给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、输液等对症治疗，出院时一般情况良好，饮食、睡眠好，无咳嗽、咳痰、气促，无呼吸困难等不适，患者及家属拒绝电子支气管镜、颈部CT等检查。出院8d后患者以“气短伴呼吸困难，咳嗽、咳痰”再次入院行气管狭窄处球囊扩张、电圈套器旋切瘢痕后，硬镜下放置气管支架（图3），支架置入术后7d无不适（图4），予以出院。

A

B

图3 硬镜下放置气管支架

A：电圈套器旋切瘢痕；B：放置气管支架（箭头所指：支架）

图4 支架术后CT

此患者术前各项气道评估指标均正常，术前访视询问患者及家属（兄）时，并不知既往带气管导管时间，手术是否有插管困难史。电子支气管镜及颈部CT、MRI检查并不是术前常规，因此未能发现其声门下狭窄这一特殊情况。患者麻醉诱导后，声门显露不困难，但插入气管导管困难，可面罩通气，能够维持满意的通气和氧合，但气管导管通过声门时遇阻，电子软镜可见声门下气管上段瘢痕狭窄，面罩通气满意，此时应该更改麻醉方案，放置喉罩，若喉罩通气良好，则可在喉罩麻醉下行手术，可避免反复插管，从而避免因声门下水肿导致困难气道。

对于本病例，导致麻醉诱导后出现未预知的困难气道有多方面需要探讨[3]：一、术前气道评估不足。如果询问到患者有长时间带管及多次插管病史，术前完善颈部CT或电子支气管镜检查，发现声门下狭窄，就能避免未预知困难气道紧急情况的出现。对于可疑困难气道的患者，完善术前评估大于术中紧急处理，因此需要麻醉医生根据患者实际情况，在常规床旁检查的基础，结合影像学资料，最大限度地减少患者麻醉时可能出现的紧急情况[4]。二、当出现困难插管时，应当及时准确地调整麻醉预案，第一次插管失败后若改用喉罩通气不反复插管，可避免因反复插管导致声门水肿。三、重视困难气道患者拔管，进行有效的准备，放置交换导管备再次插管、紧急气管切开包。

为了更有效地处置好未预料困难气道导致的紧急气道，减少并发症的发生，熟练掌握紧急气道技术或外科气道技术也是十分必要的[5]。声门下狭窄是麻醉诱导中罕见的急危重症，其隐匿性及高致残率要求麻醉医生具备高度警惕性。本例通过电子气管软镜快速诊断、更换气管导管，顺利完成手术，但多次插管对患者带来不可知的损伤，发现其声门狭窄但面罩通气良好应更改麻醉方法放置喉罩而不是反复更换气管导管插管。未来需加强麻醉前气道评估及规范化插管技术培训，以降低医源性气道狭窄的发生风险。遇到紧急情况不慌乱，拥有过硬的心理素质是处理紧急气道不可或缺的一部分[6]。

此病例的成功也给了麻醉医生一些思考，临床工作中，麻醉医师及ICU医师经常会气管插管，而“打套囊”是插管后必不可少的步骤，但是气管导管套囊的压力常常被忽视。气管插管成功后，合适的气囊压力也十分重要，临床研究表明，套囊压力超过25cmH2O时，气道黏膜缺血风险显著增加，而将压力维持在20~25cmH2O可降低50%以上的狭窄发生率[7]。临床工作中仍需防范长期气管插管导致发生声门下狭窄。虽然声门下狭窄发生率在降低，但声门下狭窄是气管插管的严重并发症，应采取一切措施预防声门下狭窄。全麻气管插管中遇到困难气道并不罕见，其防治需从“被动应对”转向“主动预防”。未来，优化术前评估体系、规范插管操作流程、强化应急技术培训将成为降低医源性气道损伤的核心方向，最终实现麻醉安全性与患者预后的双重提升。

参考文献

[1]Chen H, Zheng Y, Fu Q, et al. A review of the current status and progress in difficult airway assessment research[J]. Eur J Med Res, 2024, 29(1): 172.

[2]易汉，王坤，梁纯波，等. 老年患者未预料困难气道1例：儿童期颈椎手术导致气管发育畸形[J]. 中华麻醉学杂志，2021，41（2）：256-256.

[3]刘逸凡，张宝州，郑晋伟.未预料困难气道的紧急处理1例[J].麻醉安全与质控，2024，6（6）：340-342.

[4]Miller KA, Goldman MP, Nagler J. Management of the Difficult Airway[J]. Pediatr Emerg Care, 2023, 39(3): 192-200.

[5]Kornas RL, Owyang CG, Sakles JC, et al.Society for Airway Management’s Special Projects Committee. Evaluation and Management of the Physiologically Difficult Airway: Consensus Recommendations From Society for Airway Management[J]. Anesth Analg, 2021, 132(2): 395-405.

[6]Xu Z, Ma W, Hester DL, et al. Anticipated and unanticipated difficult airway management[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2018, 31(1): 96-103.

[7]Mu G, Wang F, Li Q, et al. Reevaluating 30 cmH2O endotracheal tube cuff pressure: risks of airway mucosal damage during prolonged mechanical ventilation[J]. Front Med (Lausanne), 2024, 11: 1468310.

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