LVAD学术18 | 人工心脏术前肝肾功能不全的处理策略

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终末期心力衰竭患者在等待左心室辅助装置(LVAD)植入前,常常面临多器官功能障碍的挑战。在临床工作中我们经常遇到这样的困境:患者心脏已经严重衰竭,但肾脏、肝脏等重要器官也受到严重牵连。如何在术前优化这些器官功能,往往决定了手术的成败和患者的长期预后。本文主要参考23年中国术前评估与管理专家共识及23年ISHLT指南,重点讨论LVAD候选者肾功能不全和肝功能不全的术前评估与管理策略。

肾功能不全 肾功能损害的病理生理机制

在LVAD候选者中,肾功能不全的发生率相当高,这并非偶然。终末期心力衰竭患者由于长期低心输出量,肾脏灌注持续不足,加之静脉淤血导致的肾静脉压升高,形成了所谓的"心肾综合征"。这种情况下,肾功能的恶化既是心力衰竭的结果,又进一步加重了心脏负担,形成恶性循环。

临床上我们需要区分两类肾功能不全:一类是心外慢性肾功能不全,即原发性肾脏疾病导致的肾功能损害,这类患者的肾功能即使找到原因也很难逆转;另一类是急性肾功能受损,特别是心源性的,这类患者经过积极治疗后肾功能改善的可能性相对较大。心肾综合征患者的肾功能损害往往具有较好的可逆性,这也是我们术前优化的重点对象。

术前评估

根据2023年中国专家共识,严重肾功能不全的定义是估算肾小球滤过率(eGFR)小于30 ml/(min·1.73 m²)。这是一个重要的预警信号——研究表明,这类患者术后早期需要肾脏替代治疗、右心功能衰竭、感染及死亡的风险显著增加。

不可逆的原发性肾脏疾病被列为LVAD植入的绝对禁忌证,而长期肾脏替代治疗(无论是血液透析还是腹膜透析)同样是禁忌证,因为这将不可避免地面临血液动力学波动、感染及血栓风险的大幅增加。

值得注意的是,不同程度的肾功能损害对预后的影响差异很大。轻度肾功能受损,即eGFR大于60 ml/(min·1.73 m²)的患者,术后死亡率并不增加;而中度肾功能受损,eGFR在30-60 ml/(min·1.73 m²)之间波动的患者,虽然会增加总体风险,但经过仔细评估和术前优化,仍有机会成功接受LVAD治疗。

术前优化治疗策略

肾功能不全的治疗需要针对其原因和诱因展开,这是一个需要多学科协作的过程。对于心肾综合征患者,术前使用正性肌力药物或血管扩张剂治疗往往能带来意想不到的效果。米力农和多巴酚丁胺是常用的选择,它们不仅能改善心输出量,还能通过增加肾血流量直接改善肾功能。

纠正低氧血症同样重要,因为肾脏是一个高耗氧器官,任何程度的低氧都会加重肾损伤。对于肾功能不全引起的体液潴留,我们需要积极治疗,但这里存在一个微妙的平衡:过度利尿可能进一步损害肾功能,而利尿不足又会加重容量负荷。临床上常采用的策略是优化利尿剂使用剂量,必要时联合使用不同作用机制的利尿剂,如袢利尿剂联合噻嗪类或螺内酯。

药物调整也是术前管理的重要环节。需要特别注意的是,很多常用药物经肾脏排泄,当肾功能恶化时必须调整剂量,包括地高辛、胰岛素和低分子量肝素等。同时要停用对肾有毒性的药物,比如非甾体抗炎药、某些抗生素等。ACEI/ARB/ARNI类药物在肾功能不全患者中的应用需要谨慎,如果患者血液动力学不稳定或血钾升高,应考虑停用。

笔者提示 对于依赖透析的LVAD候选者,虽然指南列为禁忌证,但临床上偶尔会遇到特殊情况。比如一位年轻的暴发性心肌炎患者,急性期需要短期透析支持,但随着心功能改善,肾功能可能逐渐恢复。这种情况需要动态评估,不能一概而论。关键是判断肾损害的可逆性,以及患者是否能够耐受LVAD植入术的风险。

INTERMACS注册研究的数据令人深思:术前严重肾功能不全的患者,即使成功植入LVAD,其围术期并发症发生率和死亡率都显著高于肾功能正常者。这些并发症不仅包括肾脏本身的问题,还常常伴随右心功能衰竭、感染等多系统并发症。这也提醒我们,在选择LVAD候选者时,需要综合权衡风险与获益,而不是机械地套用指南标准。

肝功能不全 肝脏损害的类型与病因

心力衰竭患者的肝功能损害可以分为两大类:慢性肝损伤和急性肝损伤。慢性肝损伤通常由长期右心功能衰竭引起,持续的静脉淤血导致肝脏长期处于缺氧和高压状态,逐渐发展为"淤血性肝病",严重者甚至可能进展为"心源性肝硬化"。急性肝损伤则多见于心原性休克或低心输出量状态,肝脏急性缺血缺氧导致肝细胞大量坏死,转氨酶可以升高至数千甚至上万单位。

在LVAD候选者中,纯粹由心力衰竭导致的肝功能不全其实是相对乐观的情况,因为这类患者的肝损害往往具有可逆性。经过改善泵功能、纠正心力衰竭后,部分患者的肝功能可以显著改善甚至完全恢复。但如果是原发性肝病导致的肝功能不全,比如病毒性肝炎、酒精性肝病或代谢性肝病,那就是另外一回事了。

评估指标与禁忌证标准

肝功能评估需要关注的实验室指标包括血清总胆红素(TBIL)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、白蛋白及凝血功能各项指标。影像学检查如腹部超声或CT可以帮助判断肝脏形态、是否有肝硬化征象等。对于有肝病史或慢性右心功能衰竭病史的患者,必要时需要进行肝脏活检以明确诊断。

根据2023年中国专家共识,对于慢性肝损伤患者,TBIL大于3 mg/dl、肝硬化或终末期慢性肝病预后模型评分(MELD)大于17分,均为LVAD植入术的绝对禁忌证。这是一条不可逾越的红线,因为严重肝功能不全的患者手术风险极高,术后出血、感染、多器官功能衰竭的发生率都会显著增加。

TBIL在1-3 mg/dl之间的患者则处于灰色地带,这类患者会增加术后整体风险,但不是绝对禁忌证,需要综合考虑其他因素。

急性肝损伤患者的情况更为复杂:如果经过积极治疗后TBIL仍无改善且大于3 mg/dl,被列为手术相对禁忌证;但如果TBIL升高超过48小时后波动在1-3 mg/dl,即使伴有ALT异常升高,也仅轻度增加LVAD术后风险,不一定构成手术禁忌。

术前优化与药物调整

对于轻中度肝功能不全的LVAD候选者,如果肝损害确实由心力衰竭所致,那么改善心功能就是最有效的治疗手段。通过优化药物治疗、使用正性肌力药物、改善血液动力学状态,往往能带来肝功能的显著改善。这个过程需要耐心,通常需要数周时间才能看到明显效果。

药物选择方面需要格外小心。β受体阻滞剂如卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、奈必洛尔,ACEI如群多普利、福辛普利,以及ARB如坎地沙坦、氯沙坦,这些药物都经过肝脏代谢,在肝功能不全患者中需要谨慎使用,必要时需要减量。这里存在一个两难:这些药物是心力衰竭的基石用药,但肝功能不全又限制了它们的使用。临床上的做法通常是从小剂量开始,密切监测肝功能和药物不良反应,逐渐调整至患者能够耐受的剂量。

晚期肝病患者特别容易合并凝血功能障碍和免疫功能低下,这两点在LVAD植入术中都是致命的风险因素。凝血功能障碍会显著增加术中和术后出血风险,而免疫功能低下则会增加感染风险。研究数据显示,肝功能受损越严重,术后出血及死亡风险将明显增加,这也是为什么严重肝功能不全被列为手术禁忌证的原因。

肝功能与药物代谢的特殊考量

肝功能不全不仅影响手术风险,还直接影响LVAD术后的长期管理。LVAD患者需要终身服用华法林等抗凝药物,而这些药物的代谢主要依赖肝脏。肝功能不全的患者对华法林的代谢能力下降,药物半衰期延长,容易出现抗凝过度或不足的情况,增加了出血或血栓并发症的风险。这就要求我们在术后需要更加频繁地监测INR,更加精细地调整华法林剂量。

此外,许多LVAD患者术后需要使用抗生素、抗真菌药物等,这些药物很多也经过肝脏代谢。肝功能不全患者的用药选择会受到限制,剂量调整也更加复杂,这无形中增加了术后管理的难度。

器官功能优化的整体策略

肾功能不全和肝功能不全虽然涉及不同器官,但在LVAD候选者的管理中有着共同的原则。首先,需要明确器官功能损害是原发性还是继发于心力衰竭。对于心源性的器官功能损害,改善心功能是最根本的治疗措施。其次,需要动态评估,不能因为某一时刻的检查结果不理想就放弃治疗机会。

MOMENTUM 3研究和INTERMACS注册研究都显示,术前器官功能状态是影响LVAD术后预后的重要因素。这提醒我们,在追求尽早植入LVAD的同时,不能忽视术前充分的评估和优化。有时候,多花几周时间改善患者的一般状况和器官功能,可能会换来术后更好的生存率和生活质量。

作者：张臻

排版：LEO