【2025版】医疗质量安全核心制度落实情况监测指标！（三）

本文围绕《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》（文末附下载方式），依据《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》国卫医政发﹝2023﹞12号，《河北省医疗质量改进提升工作方案》，《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》等国家、省、市法律、法规、文件，同时参考部分优秀三甲医院的先进管理经验，落实诸项管理要求，现针对监测指标的取值、指标导向和目标值解析建议。

【2025版】医疗质量安全核心制度落实情况监测指标！这些取值和目标必须掌握！（一）

【2025版】医疗质量安全核心制度落实情况监测指标！这些取值和目标必须掌握！（二）

本次带来指标二十一~指标三十五：

指标二十一、科主任主持死亡病例讨论率

定义：死亡病例讨论由科主任主持的病例数量占同期死亡病例总数量的比例。

计算公式：

分子：死亡病例讨论由科主任主持的病例数量【死亡病历讨论记录识别科主任关键字】

分母：同期死亡病例总数量【同上】

意义：反映死亡病例讨论制度落实和管理情况。

【建议指标导向】逐步提高，目标值≥95%。

【涉及相关十八项核心制度】：死亡病历讨论制度

指标二十二、死亡患者病案上传率

定义：按要求完整上传本机构死亡患者病案的数量占同期应上传死亡患者病案总数量的比例。

计算公式：

分子：按要求完整上传本机构死亡患者病案的数量【取上传HQMS的死亡病历数】

分母：同期应上传死亡患者病案总数量【同上】

说明：应上传死亡患者病案是指根据医院质量监测系统

（HQMS）每月反馈各医疗机构须上传的死亡患者病案清单中的所有病案信息。

意义：反映开展死亡病案上报工作的落实和管理情况。

【建议指标导向】逐步提高，目标值100%。

【涉及相关十八项核心制度】：死亡病历讨论制度

指标二十三、长期医嘱当日终止率

定义：开具长期医嘱后当日终止执行的医嘱数量占同期开具长期医嘱总数量的比例。

计算公式：

分子：开具长期医嘱后当日终止执行的医嘱数量【长期医嘱开具时间与终止时间为同一日】

分母：同期开具长期医嘱总数量【取长期医嘱总数量】

意义：反映查对制度的落实和管理情况。

【建议指标导向】监测比较，无预设目标值。

【涉及相关十八项核心制度】：查对制度

指标二十四、手术医师手术时间重合率

定义：同一时间内手术医师为同一人的手术例数占同期住院患者手术总例数的比例。

计算公式：

分子：同一时间内手术医师为同一人的手术例数【手术医师手术未结束时间与其他手术开始时间重合】

分母：同期住院患者手术总例数【同上】

说明：本指标中“同一时间”是指手术未结束时间与其他手术开始时间重合。（下同）

意义：反映手术医师参与手术安全核查情况。

【建议指标导向】监测比较，目标值0%。

【涉及相关十八项核心制度】：手术安全核查制度

指标二十五、麻醉医师手术时间重合率

定义：同一时间内手术麻醉医师为同一人的手术例数占同期住院患者手术总例数的比例。

计算公式：

分子：同一时间内手术麻醉医师为同一人的手术例数【麻醉医师手术未结束时间与其他手术开始时间重合】

分母：同期住院患者手术总例数【同上】

意义：反映麻醉医师参与手术安全核查情况。

【建议指标导向】监测比较，目标值0%。

【涉及相关十八项核心制度】：手术安全核查制度

指标二十六、四级手术与三级手术并发症发生率比

定义：四级手术并发症发生率与三级手术并发症发生率的比。

计算公式：

分子：四级手术并发症发生率【取四级手术并发症，并发症取手术后出现入院病情为4的诊断】

分母：三级手术并发症发生率【取三级手术并发症】

1. 本指标中三、四级手术是指医疗机构根据实际情况制定的本机构手术分级管理目录中的手术级别，下同。
2. 本指标中手术并发症是指并发于手术或手术后的疾病或情况，包括：手术后肺栓塞、深静脉血栓、脓毒症、出血或血肿、伤口裂开、呼吸衰竭、生理/代谢紊乱、与手术/操作相关感染、手术过程中异物遗留、手术患者麻醉并发症、肺部感染与肺机能不全、手术意外穿刺伤或撕裂伤、手术后急性肾衰竭等。

意义：反映手术分级管理的合理性。

【建议指标导向】监测比较，无预设目标值。

【涉及相关十八项核心制度】：手术分级管理制度

指标二十七、四级手术与三级手术患者死亡率比

定义：四级手术患者死亡率与三级手术患者死亡率的比。

计算公式：

分子：四级手术患者死亡率【取四级手术死亡病例与四级手术患者的比例】

分母：三级手术患者死亡率【取三级手术死亡病例与三级手术患者的比例】

说明：各级手术患者死亡率为各级手术患者死亡人数占同期各级手术患者人数的比例。

意义：反映手术分级管理的合理性。

【建议指标导向】监测比较，无预设目标值。

【涉及相关十八项核心制度】：手术分级管理制度

指标二十八、四级手术术前多学科讨论完成率

定义：术前完成多学科讨论的四级手术例数占同期四级手术总例数的比例。

计算公式：

分子：术前完成多学科讨论的四级手术例数【取医嘱项“多学科诊疗”或术前讨论记录中至少专业】

分母：同期四级手术总例数【同上】

说明：限制类技术按照四级手术进行管理。

意义：反映四级手术术前多学科讨论制度执行情况。

【建议指标导向】逐步提高，目标值≥95%。

【涉及相关十八项核心制度】：手术分级管理制度

指标二十九、三、四级手术实际开展率

定义：实际开展的三、四级手术术种数占同期备案的三、四级手术术种数的比例。

计算公式：

分子：实际开展的三、四级手术术种数【取自病案首页】

分母：同期备案的三、四级手术术种数【人工报表】

说明：本指标中的三、四级手术备案是指按《医疗机构手术分级管理办法》（国卫办医政发〔2022〕18 号）要求，向核发《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门报送本机构三、四级手术管理目录信息。

意义：反映手术分级的合理性。

【建议指标导向】逐步提高，目标值100%。

【涉及相关十八项核心制度】：手术分级管理制度

指标三十、新技术新项目留存转化率

定义：在四年的评估周期内，医院新增的技术项目在第四年继续开展的比例。

计算公式：

分子：A + C + E【人工报表】

分母：A + B + C + D + E + F【人工报表】

说明：在四年周期内，将以第一年技术项目种类数为基数，定义年度新增的技术、项目种类数为年度技术项目种类数减去第一年技术项目种类数。考核第二年和第三年新技术新项目种类数在第四年的继续开展情况。

A：第二年新增并在第三和第四年继续开展的技术项目种类数。

B：第二年新增并只在第三年继续开展的技术项目种类数。

C: 第二年新增并只在第四年继续开展的技术项目种类数。

D：第二年新增并未在第三和第四年继续开展的技术项目种类数。

E：第三年新增并在第四年继续开展的技术项目种类数。

F：第三年新增并未在第四年开展的技术项目种类数。

公式解释

分子 ( A + C + E )：

A：第二年新增并在第三和第四年继续开展的技术项目。

C：第二年新增并只在第四年继续开展的技术项目。

E：第三年新增并在第四年继续开展的技术项目。

分母 ( A + B + C + D + E + F )：

A+B+C+D：第二年新增的所有技术项目。

E+F：第三年新增的所有技术项目。

意义：反映新技术新项目应用的持续性。

【建议指标导向】逐步提高，目标值≥90%。

【涉及相关十八项核心制度】：新项目和新技术准入制度

指标三十一、危急值报告时间

定义：将出现危急值到临床科室获取危急值的时间，由长到短排序后取其中位数。

计算公式：

危急值报告时间（中位数）【取值自危急值报告系统】

X(n + 1)/2，n 为奇数

(Xn/2 + Xn/2 + 1)/2， n 为偶数

1. n 为实际报告的危急值项目数；X为出现危急值到临床科室获取危急值的时间。
2. 分别计算住院、门诊、急诊危急值报告时间。

意义：反映危急值上报的效率。

【建议指标导向】逐步提高，目标值5分钟。

【涉及相关十八项核心制度】：危急值报告制度

指标三十二、住院患者危急值当日及时处置率

定义：当日处置的住院患者危急值项目数占同期临床科室接获住院患者危急值项目数的比例。

计算公式：

分子：当日处置的住院患者危急值项目数【取值自危急值报告系统，剔除急诊门诊系统】

分母：同期临床科室接获住院患者危急值项目数【取值自危急值报告系统，剔除急诊门诊系统】

1. 本指标只统计住院患者危急值处置情况，不包括门急诊患者危急值。
2. 当日处置的危急值项目数以危急值出现当日的病程记录为准，若无记录则视为未处置。

意义：反映危急值规范化管理程度。

【建议指标导向】逐步提高，目标值100%。

【涉及相关十八项核心制度】：危急值报告制度

指标三十三、特殊使用级抗菌药物使用会诊率

定义：特殊使用级抗菌药物使用医嘱与会诊记录相对应的医嘱数量占同期特殊使用级抗菌药物使用医嘱总数量的比例。

计算公式：

分子：特殊使用级抗菌药物使用医嘱与会诊记录相对应的医嘱数量【取特殊使用级抗生素医嘱且有会诊记录】

分母：同期特殊使用级抗菌药物使用医嘱总数量

1. 特殊使用级抗菌药物包括如第三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、万古霉素等。
2. 使用医嘱与会诊记录相对应是指特殊使用级抗菌药物使用时经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序合理使用抗菌药物。

意义：反映特殊使用级抗菌药物使用的规范性。

【建议指标导向】逐步提高，目标值≥95%。

【涉及相关十八项核心制度】：抗菌药物分级管理制度

指标三十四、临床用血后评估记录率

定义：输血治疗后规范书写评估输血记录例次数占同期临床输血治疗病例总例次数的比例。

计算公式：

分子：输血治疗后规范书写评估输血记录例次数【判定输血相关记录，取值病历质控系统】

分母：同期临床输血治疗病例总例次数【取输血医嘱病例数】

意义：反映临床用血治疗的规范性。

【建议指标导向】逐步提高，目标值≥95%。

【涉及相关十八项核心制度】：临床用血审核制度

指标三十五、术中自体血回输率

定义：术中使用自体血回输的患者数量占同期术中进行输血患者总数量的比例。

计算公式：

分子：术中使用自体血回输的患者数量【取值自麻醉记录】

分母：同期术中进行输血患者总数量【取值自麻醉记录】

意义：反映临床用血管理情况。

【建议指标导向】逐步提高，目标值≥40%。

【涉及相关十八项核心制度】：临床用血审核制度。

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