从贵州肺栓塞案看健康保险的初心回归 | 以合理期待原则的司法适用为核心

引言：一份终审判决背后的行业叩问

2025年9月，贵州省**市中级人民法院就赵某与中国**人寿保险股份有限公司健康保险合同纠纷一案作出终审判决：撤销一审驳回判决，判令保险公司支付**万元特定疾病保险金，并豁免后续保费。

这起看似普通的人身险纠纷，却承载着超越个案的行业意义——它是贵州区域首次在人身险理赔中正式适用“合理期待原则”，打破了“条款文字即唯一依据”的传统理赔逻辑，为健康保险回归“以人民为中心”的本质写下了闪闪发光的司法注脚。

当患者因急性肺血栓栓塞症（高危组）躺在医院急诊室时，她或许从未想过，自己2018年投保的“重大疾病保险”，会在她最需要保障时因“手术名称不符”被拒赔。

医院为抢救其生命实施的肺动脉抽栓术等，因不属于保险合同约定的手术，被保险公司认定为不在保障范围。这种单纯以“手术方式”限定“重大疾病保障”的逻辑，不仅违背医学常识，更背离了健康保险“分散健康风险、缓解经济负担”的核心功能。

为贯彻落实《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》精神，提升健康保险服务保障水平，国家金融监管总局于2025年9月28日印发了《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》【金发（2025）34号】，下文简称《指导意见》。

而本案的胜诉，既是对个体权益的救济，更是对行业 “风险规避异化为责任规避” 乱象的司法矫正，与国家金融监管总局在《指导意见》中“牢固树立以人民为中心的发展思想”的监管要求形成了深刻呼应。

一、案例解构：从条款桎梏到司法破局的法律逻辑

（一）案件核心争议：形式条款与实质保障的冲突

本案的争议焦点集中于两点：一是患者接受的肺动脉抽栓术是否符合保险合同约定的 “*****植入术”条款保障范围；二是 “主动脉内手术” 条款对 “胸主动脉、腹主动脉” 的限缩解释是否有效。

保险公司的抗辩逻辑清晰且“合规”，依据合同条款被保险人的治疗方式未落入明确列举的手术名称，故不应赔付。一审法院亦采纳此观点，以“条款约定为依据”驳回原告诉请。

然而，这种机械的条款解释忽略了两个关键事实：其一，健康保险的保障对象是“疾病”而非“手术方式”。被保险人投保的是“重大疾病保险”，而非“特定手术保险”，保险合同约定的“*****植入术”本质是治疗肺栓塞的阶段性手段，而非肺栓塞疾病本身。当患者病情已发展至“血栓完全脱落至肺动脉”，实施滤器植入术已无医学意义时，医院选择的相关手术是风险更高、难度更大的抢救性治疗，其对患者生命的保障作用远超前者；

其二，投保人的合理期待应优先于条款文字。投保人在投保时核心期待是“罹患重疾时获得经济支持”，而非“为符合理赔条件而选择特定手术”。若要求患者为获取理赔而“等待病情停留在早期阶段”，无异于以生命为代价迎合条款，这既违背医学伦理，也与保险“风险共担”的宗旨背道而驰。

（二）二审的司法突破：合理期待原则的适用与条款效力的否定

二审法院的判决逻辑，恰恰切中了健康保险的本质内核。其裁判思路可概括为三层法律论证：

依据《保险法》第十九条否定格式条款效力：保险合同中“以具体手术方式限定疾病保障范围”的条款，实质是通过限缩治疗手段，不合理地免除保险公司的核心赔付义务，加重被保险人责任，符合《保险法》第十九条“免除保险人依法应承担的义务”的无效情形。正如判决所指出：“案涉保险合同12.1.33条款系通过限缩治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，从而免除自己的保险责任，依法应认定为无效。”

依据《保险法》第十七条强化提示说明义务：对于“主动脉内手术”条款中“不包括分支血管”的限缩解释，保险公司未以加粗、标红等显著方式提示，亦未能举证证明已履行明确说明义务。根据《保险法》第十七条，该隐性免责条款不产生效力。这一认定直指行业通病，部分保险公司将免责条款“隐藏”于复杂的条款表述中，以“技术性合规”逃避提示说明义务，实质剥夺了投保人的知情权与选择权。

引入 “合理期待原则” 矫正条款异化：二审判决明确提出 “投保人投保重大疾病保险的核心目的是使被保险人在罹患严重疾病时减轻经济负担”，当投保人的合理期待与条款文字冲突时，应优先保护前者。这一裁判理念并非对合同自由原则的否定，而是对保险合同“射幸性”与“附和性”的矫正。

保险合同由保险公司单方拟定，投保人缺乏议价能力，若仅以条款文字为准，极易导致“强者愈强、弱者愈弱”的不公平结果。

合理期待原则的适用，本质是让健康保险回归“保障而非博弈”的本质，与“提升健康保险服务保障水平”的我国保险监管要求高度契合。

二、行业反思：条款异化与保险本质的背离

本案其实并非孤例，其折射出的行业问题具有普遍性。当前健康保险领域存在的“条款异化”现象，已成为制约行业高质量发展的重要瓶颈，与国家金融与大健康发展的大局所勾勒的发展蓝图形成鲜明反差。

（一）条款设计的 “技术性规避”：从风险控制到责任规避

部分保险公司在条款设计中，过度追求“风险控制”，将健康保险的保障范围限缩至“易于核查、难以理赔”的狭窄领域。例如，在重疾险条款中，以“特定手术名称”“特定疾病分期” 作为理赔前提，而非以“疾病严重程度”“治疗必要性” 为核心标准。这种设计看似降低了理赔风险，实则背离了健康保险的初衷——正如我们金融监管在本次《指导意见》中所强调的一样，健康保险应“连接医疗卫生等产业，关系国计民生”，其核心价值在于为人民群众提供“全人群和全生命周期多样化需求”的保障，而非通过条款技巧规避责任。

在本案中，保险公司将 “******植入术” 作为肺栓塞理赔的前提，却忽视了医学上肺栓塞治疗的阶段性特征：滤器植入术仅适用于“血栓未完全脱落”的早期阶段，而对于“血栓已脱落至肺动脉”的高危患者，抢救性手术才是唯一选择。若严格按照条款执行，相当于将“病情必须停留在早期”作为理赔条件，这不仅违背医学常识，更将健康保险异化为“仅保障轻病、不保障重病”的畸形产品，与国家金融监管《指导意见》中“丰富产品供给，更好满足人民群众健康保障需求”，“积极发展商业医疗保险。构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系”，“积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围”的要求背道而驰。

（二）理赔理念的“机械性执行”：从人文关怀到流程至上

在理赔环节，部分保险公司陷入“流程至上”的误区，将“条款文字核对”作为核心理赔标准，忽视对被保险人实际病情的考量。例如案中，保险公司仅以“手术名称不符”拒绝赔付，未关注患者所患疾病的 “高危属性”——急性肺血栓栓塞症（高危组）的死亡率高达15%-25%，患者接受的抢救性手术不仅符合医学规范，更是挽救生命的必要措施。这种“只见条款、不见患者”的理赔逻辑，让健康保险失去了应有的人文温度，也与金融监管要求的“构建事前预防、事中管理、事后保障相结合的新型健康服务保障体系”的理念相去甚远。

更值得警惕的是，部分保险公司将 “减损率” 作为隐藏的能力和成本考核指标，导致基层理赔人员为追求业绩而 “过度拒赔”。这种以“利润导向”替代“保障导向”的经营模式，不仅损害消费者权益，更侵蚀行业信誉。国家金融监管总局多次提出健康保险需 “强化监管引领，规范市场秩序，查处违法违规行为”，其根本目的就是遏制这种 “背离行业本质” 的经营行为，推动健康保险回归 “服务民生” 的定位。

三、价值重塑：合理期待原则与健康险金融监管导向的协同发力

本案在贵州省终审判决，并非司法对保险行业的“苛责”，而是对行业高质量发展的“助推”。合理期待原则的适用，与国家金融监管导向形成了 “司法 - 监管” 的协同效应，为健康保险回归本质提供了双重保障。

（一）合理期待原则：守护投保人的 “保障初心”

合理期待原则的核心要义，是 “以投保人的合理期待为出发点，解释保险合同条款”。在健康保险领域，这一原则的价值体现在三个层面：

矫正合同附和性的不公平：健康保险合同由保险公司单方拟定，投保人缺乏修改条款的能力。合理期待原则通过“以投保人的通常认知为准”，平衡了双方的议价能力，避免保险公司利用条款优势损害投保人权益；

回归健康保险的保障本质：健康保险的核心功能是“分散健康风险”，而非“通过条款盈利”。合理期待原则要求保险公司在条款设计与理赔执行中，优先考虑 “是否符合投保人的保障期待”，而非“是否符合条款文字”，这与《指导意见》“牢固树立以人民为中心的发展思想”的要求完全一致；

推动条款设计的人性化：合理期待原则的司法适用，将倒逼保险公司在条款设计中兼顾“专业性”与“通俗性”，避免使用晦涩的医学术语或隐性免责条款，转而以 “疾病严重程度”“治疗必要性”为核心设计保障范围，这正是《指导意见》要求“建立健全行业规范体系，推进条款标准化、通俗化”的应有之义。

（二）指导意见：为健康保险高质量发展定调

当然，从另一层面来说本案的胜诉并非偶然，而是司法实践对《指导意见》监管导向的积极回应。

《指导意见》从 “总体要求”“深化改革”“增强可持续发展能力”“加强监管”“优化环境” 五个维度，为健康保险勾勒了 “回归民生保障” 的发展路径：

在产品供给上，强调 “多样化与精准化”：《指导意见》要求 “积极发展商业医疗保险，加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险”，并 “创新损失补偿和风险分担机制，鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的产品”。这意味着，健康保险将不再是 “健康人群的特权”，而是覆盖全人群、全生命周期的保障工具，本案中 “以手术方式限缩保障范围” 的条款设计，将逐步被 “以疾病需求为核心” 的产品所替代；

在专业能力上，要求 “提升数智化与医学协同”：《指导意见》提出“加快推进健康保险数智化转型，加强数据积累和挖掘运用”，并“促进健康保险与医疗、医药深度融合”。这将推动保险公司在理赔中引入医学专家评估、大数据病情分析等机制，避免“机械核对条款”的理赔误区，让理赔更具专业性与人文关怀；

在监管力度上，突出“规范市场与保护消费者”：《指导意见》明确“严厉打击恶性竞争、套取费用、销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔”等行为，这与本案中司法对“不合理拒赔”的否定形成呼应，共同构建起“监管-司法”双重保护网，守护消费者合法权益。

结语：让健康保险回归 “守护生命” 的温度

本案的终审判决，犹如一束微光，照亮了健康保险行业 “回归本质” 的路径。当我们看到一位急性肺栓塞患者在生死边缘挣扎后，还要为 “手术名称是否符合条款” 与保险公司对簿公堂时，我们不得不反思：健康保险究竟是 “风险共担的保障”，还是 “精于算计的生意”？

《国家金融监督管理总局关于推动健康保险高质量发展的指导意见》开篇即强调，健康保险要 “服务健康中国战略”“满足人民群众健康保障需求”。这一表述并非空洞的政策口号，而是对健康保险本质的精准定义 —— 健康保险的核心价值，在于当人们面临疾病风险时，能为其撑起一把 “保护伞”，而非在其最脆弱时，用冰冷的条款制造 “二次伤害”。

合理期待原则的司法适用，正是这一价值的体现：它让健康保险不再是 “条款文字的博弈”，而是“对生命的承诺”；让保险公司不再是“风险的规避者”，而是“保障的提供者”。

当然，健康保险的高质量发展，不能仅依赖司法个案的推动，更需要行业主动革新。无论是人寿保险还是财产保险，还是新型的健康保险公司，作为均肩负了高度的社会责任和行业发展责任的主体，均应以这次促进行业高质量发展《指导意见》为指引，以本案为镜鉴，在条款设计中摒弃“技术性规避”，转而关注“患者实际需求”；在理赔执行中放下“流程至上”，转而注入“人文关怀”；在健康险经营理念中超越“利润导向”，转而坚守“民生导向”。唯有如此，健康保险才能真正成为“健康中国”战略的重要支撑，成为人民群众“病有所医、险有所保”的安心之选。

健康保险的温度，不在于条款有多精密，而在于当人们需要它时，它能如约而至。

我想，这，既是我们的案件给予行业的启示，也是健康保险高质量发展的终极目标。

不忘，初心！

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