停药还是继续？精神药物患者的手术用药

在日常的麻醉和围手术期管理中，遇到正在服用精神药物的患者越来越普遍。面对这些患者，我们该如何管理他们的长期用药？是继续使用还是术前停药？

精神疾病患者接受手术时，其潜在疾病状态、合并症、药物治疗以及可能需要的独特程序，都对全身麻醉提出了许多挑战。更为复杂的是，麻醉药物与精神药物之间可能发生非常复杂的相互作用，这要求我们必须具备相应的知识，才能确保患者安全度过围手术期。

常见精神药物的围手术期管理策略

面对服用精神药物的手术患者，我们需要有一个清晰的管理框架。2022年围术期评估和质量改进学会(SPAQI)发布的《精神药物围手术期管理共识》提供了很好的指导。

抗抑郁药物

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）是目前最常用的抗抑郁药。围手术期对这些药物的主要关注点在于其对血小板功能的复杂影响。5-羟色胺贮存在血小板颗粒中，并在血小板活化过程中释放，有助于血管反应性和止血。现有证据表明，使用SSRIs/SNRIs可能会使出血风险适度增高，但临床意义仍不明确。

对于SSRIs/SNRIs，通常不需要术前停药，但我们需要意识到可能的出血风险增加，特别是当患者同时使用其他影响凝血的药物（如非甾体抗炎药）时。

单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）是一类较老的抗抑郁药，现在临床实践中较少遇到，主要用于治疗顽固性精神疾病。这类药物与严重的药物相互作用相关，特别是与某些阿片类药物（如杜冷丁、曲马多）和拟交感神经药物（如麻黄碱）合用时。

对于MAOIs，围手术期管理有两种方案可选：一是术前继续使用，但手术须使用与MAOI无显著相互作用的麻醉药物；二是提前在精神科医生指导下逐渐减停，术前10-14天内不使用此类药物。在实际临床工作中，第一种方案更常用，但需要提醒麻醉团队注意患者的用药情况。

三环类抗抑郁药（TCAs）如今更常用于治疗慢性疼痛，因为可以在比治疗抑郁症低得多的剂量下达到镇痛效用。这类药物具有抗胆碱能特性，可能导致心律失常和体位性低血压。在围手术期，我们通常会继续使用TCAs，但需要注意它们可能会增强某些麻醉药物的作用。

心境稳定剂

锂盐是经典的心境稳定剂，用于治疗躁狂症、双相情感障碍和某些疼痛病症。锂盐的治疗指数窄（0.8-1.2mmol/L谷底浓度），并且依赖于肾脏排泄，这使得它在围手术期管理中存在诸多考量。

锂盐与多种围手术期常用药物存在相互作用，包括非甾体抗炎药及5-羟色胺能药物；锂盐可增强非去极化肌肉松弛剂的作用，并升高5-羟色胺综合征风险。大型手术后生理状态的剧烈变化容易导致血锂升高及毒性反应。

基于这些风险，专家共识建议：对于小手术（如当天的非卧床手术及内窥镜检查），术前可继续使用锂盐，包括手术当天；而对于大手术（如Whipple手术），则建议术前3天内不使用。如果继续使用锂盐，术前应完善心电图及电解质检查。

其他心境稳定剂如丙戊酸盐和卡马西平，通常可在围手术期继续使用。但需要注意，丙戊酸盐可能引起血小板减少或血小板功能障碍，增加围手术期出血风险；而卡马西平是CYP450诱导剂，可缩短非去极化神经肌肉阻滞剂的持续时间。

表：主要精神药物的围手术期管理建议

药物类别

代表药物

术前管理

主要关注点

SSRIs/SNRIs

舍曲林、文拉法辛

继续使用

出血风险增加，5-羟色胺综合征

MAOIs

苯乙肼、反苯环丙胺

继续使用或术前2-3周渐停

严重的药物相互作用，5-羟色胺综合征

三环类抗抑郁药

阿米替林、去甲替林

继续使用

心律失常，抗胆碱能作用

锂盐

锂盐

小手术继续使用，大手术术前3天停用

治疗窗窄，肾毒性，增强肌松剂作用

抗精神病药

喹硫平、利培酮

继续使用

QTc延长，代谢综合征，抗精神病药恶性综合征

抗精神病药物

在围手术期，抗精神病药通常继续使用。但这些药物可能增强麻醉药物的镇静和降压作用。此外，许多抗精神病药可能延长QTc间期，这在围手术期需要特别关注，特别是当患者同时使用其他可能延长QTc间期的药物时（如昂丹司琼）。

值得一提的是，卡利拉嗪和鲁拉西酮等第二代非典型抗精神病药不会延长QTc间期，但肌张力障碍、运动障碍和抗精神病药恶性综合征的风险依然存在。

特殊考量

老年患者在接受精神药物治疗时需要特别谨慎。老年人往往伴有肝肾功能减退，可能影响药物代谢和排泄。此外，老年人使用精神药物，特别是具有抗胆碱能特性的药物，可能增加术后谵妄的风险。

对于儿童和青少年患者，我们需要考虑精神药物对生长发育的潜在影响，以及年龄相关的药代动力学差异。不过，在围手术期管理的基本原则上是相似的。

新型药物的希望

近年来，艾司氯胺酮在防治围手术期抑郁方面显示出潜力。艾司氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗药，对NMDA受体的亲和力约为外消旋氯胺酮的2倍。

2019年艾司氯胺酮鼻喷剂被美国FDA批准用于难治性抑郁，2023年4月艾司氯胺酮也被我国国家药品监督管理局许可用于与口服抗抑郁药联合，缓解伴有急性自杀意念或行为的成人抑郁症患者的抑郁症状。

研究表明，对于术前并存轻至中度抑郁的乳腺癌患者，术中单剂量静脉注射艾司氯胺酮0.125 mg/kg可降低患者术后3 d、1周和1个月的抑郁评分，且效果优于等剂量氯胺酮。类似的结果也在妇科手术患者中观察到。

不过，艾司氯胺酮的使用也伴随着一些不良反应风险，如术后恶心呕吐、头晕等。在考虑使用艾司氯胺酮时，我们需要权衡其潜在益处和风险。

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