【每日一药】心衰患者的守护者——左西孟旦

对于心衰患者，心肌收缩力减弱是核心问题。正性肌力药物可以有效稳定血流动力学状态，快速缓解心力衰竭症状，是急性心力衰竭治疗的重要手段。传统的正性肌力药物：儿茶酚胺类、磷酸二酯酶 -Ⅲ 抑制剂、洋地黄类等通过增加细胞内Ca²⁺浓度发挥作用，存在细胞毒性、致心律失常风险，可能减少冠状动脉灌注。

左西孟旦的优势在于（1）作用机制：通过增加肌钙蛋白（cTnC）对 Ca²⁺的敏感性发挥作用，与 cTnC 可逆结合，收缩期强心，不影响舒张功能。（2）临床疗效与安全性：循证研究（CASINO、RUSSLAN 研究）证实疗效确切、安全性高，国内外指南推荐为 Ⅱa 类建议、B 级证据。（3）拓展作用与适应证：具正性肌力、恢复脑室 - 动脉耦合、增加组织灌注、抗炎等作用，适应证拓宽，在晚期心衰及 AHF 合并症中具潜在益处。

药理作用

01、正性肌力作用

作为钙离子增敏剂，增加心肌肌钙蛋白C对钙离子的敏感性，从而增强心肌收缩力（正性肌力作用），但不显著增加细胞内钙离子浓度和心肌耗氧量，不激活交感神经系统。

02、血管扩张作用

激活血管平滑肌细胞 K⁺-ATP 通道，促使 K⁺内流，细胞膜超极化，阻滞 Ca²⁺内流，扩张冠状动脉及外周血管，降低肺动脉压和外周血管阻力，增强心搏出量，改善组织灌注，恢复脑室 - 动脉耦合。

03、心脏保护潜力

减少自由基生成、抑制氧化应激和细胞凋亡；下调核因子 κB 等转录，抑制炎症反应；下调心房钠尿肽 mRNA 表达，减轻心肌损伤；改善冠脉血流量，减少梗死面积。

04、磷酸二酯酶抑制作用

其活性代谢产物具选择性 Ⅲ 型磷酸二酯酶抑制作用，超过推荐剂量时阻滞 cAMP 降解，提高 cAMP 含量，增加心肌收缩力及心排血量，降低危重症心衰患者不良事件发生率。

药代动力学

一般药代动力学

左西孟旦的药代动力学在临床治疗的剂量范围（0.05-0.2ug/kg/min）呈线性关系。

分布

分布容积约 0.2 L/kg，97%-98% 与血浆蛋白结合，活性代谢产物 OR-1855、OR-1896 蛋白结合率分别为 39%、42%。

代谢

完全代谢，几乎不以原形排泄，主要经肠道和肝脏代谢。

排泄

消除率约为 3.0 mL/(min・kg)，半衰期约 1 h，其中54% 经尿、44% 经粪便排泄，95%的药物 在一周内排出；循环代谢产物 OR-1855 及 OR-1896 形成和消除缓慢，血浆浓度达峰时间约为静脉输注后 2 d，半衰期约 75-80 h，主要经尿液排出。

适应症

用于传统治疗疗效不佳、需增加心肌收缩力的急性失代偿性心力衰竭（AHF）患者短期治疗，仅静脉输注，可经外周或中央静脉给药。

用法用量

推荐给药方案：治疗的初始负荷剂量为 6-12 μg/kg，时间应大于10分钟，之后应持续输注0.05-0.2ug/kg/ml。对于同时应用血管扩张剂和/或正性肌力药的患者，治疗初期的推荐负荷剂量为6ug/ml。在负荷剂量给药时以及持续给药开始30-60分钟内，密切关注患者的反应，如反应过度（低血压、心动过速），应将输注速率减至0.05ug/kg/min或停止给药。对于急性失代偿期的严重慢性心衰患者，持续给药时间通常为24小时。左西孟旦停药后，未发现有耐药和反弹现象。血流动力学效应至少可持续24小时，停药后，此效应可能持续9天。

稀释： 必须使用5%葡萄糖溶液稀释。不推荐使用生理盐水或其他含钙溶液稀释或配伍。

特殊人群

肾功能损害患者：轻、中度肾功能损害患者要小心使用本品，对于严重肾功能损害（肌酐清除率<30ml/min）的患者应禁用。

肝功能损害患者：轻、中度肝功能损害患者要小心使用本品，但无需调整剂量，对于严重肝功能损害的患者应禁止使用。

治疗监测

治疗过程中必须对心电图、血压、心率、尿量进行监测。监测应持续到输注结束后至少3天或者直到患者临床症状较为稳定。对于轻、中度肾功能损伤或轻、中度肝功能损伤的患者，建议至少监测5天。

不良反应

按器官系统分类：

精神系统：失眠（常见）。

神经系统：头晕（常见）、头痛（十分常见）。

心脏：房颤、心动过速、室性早搏、心衰、心肌缺血、早搏（常见）；室性心动过速（十分常见）。

血管系统：低血压（十分常见）。

胃肠系统：恶心、呕吐、腹泻、便秘（常见）。

代谢及营养系统：低钾血症、血红蛋白减少（常见）。

禁忌

1、过敏相关：对左西孟旦或其他任何辅料过敏者禁用。

2、机械性疾病：合并严重瓣膜狭窄等影响心室充盈和 / 或射血功能的机械性阻碍性疾病者禁用。

3、肝肾功能：肝肾功能重度损伤（肌酐清除率 < 30 mL/min）者禁用。

4、循环系统：伴有严重低血压、心动过速或有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史者禁用。

审稿专家：仙桃市第一人民医院 主任药师 张玲

作者：仙桃市第一人民医院 药师 朱燕