刘铭雅教授解读VICTOR研究：稳定并非安全，莫等亡羊补牢

*仅供医学专业人士阅读参考

对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，无论是否有心衰加重，均可从维立西呱治疗中获益，凸显了维立西呱在 HFrEF 全程管理中的不可或缺的地位。

我国当前面临的心衰防控形势严峻。数据显示，2017年我国心衰标准化患病率为1.1%，据此估算，25岁以上心衰患者人数高达1210万，发病率为275/10万人年，每年新发心衰约300万例[1]，优化心衰管理方案至关重要。

在此背景下，对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，特别是那些近期病情未加重且已充分接受指南指导的药物治疗（GDMT）的“稳定”患者，临床治疗是否真的已达到理想治疗目标？2025年欧洲心脏病学会（ESC）年会最新公布的VICTOR研究[2]促使我们重新审视这一临床“舒适区”。为此，“医学界”特邀医院香港大学深圳医院刘铭雅教授深入解读VICTOR研究对心衰管理的深远影响。

迎难而上：VICTOR研究的高标准临床挑战

刘铭雅教授指出，维立西呱作为一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，早在VICTORIA研究[3]中就已证实，对于近期（6个月内）发生心衰加重的HFrEF患者，能显著降低心衰再住院与死亡的复合终点风险。然而，对于那些从未因心衰住院，或心衰住院史已超过6个月的相对稳定期患者，其疗效与安全性此前尚缺乏循证依据。VICTOR研究正是在这一背景下启动，填补了该领域的重要循证空白。

但VICTOR研究在设计上极具挑战性：一方面是入组人群“非常稳定”。该研究排除了近期发生心衰加重的患者，这在心衰相关临床研究中较为罕见，通常这类研究会将近期心力衰竭住院作为筛选标准。另外，所有入组患者均无近期（6个月内）心衰住院或（3个月内）静脉利尿剂使用史。近五分之四的患者存在NYHA Ⅱ级症状，出院超过1年和无心衰住院史的患者合计占比86%，为同期心衰里程碑研究中的最高比例（DAPA-HF研究73%[4]，PARADIGM-HF研究59%[5]）。

另一方面，患者的背景治疗也“高度优化”，与既往心衰研究相比，VICTOR研究中患者对最新指南推荐疗法的使用率最高，包括醛固酮受体拮抗剂（56.0%）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，59.1%）以及ICD治疗（31%）和心脏再同步化治疗（14.8%）。在如此优化的治疗基础上进一步寻求显著获益，难度可想而知。然而，正是在这一困难设定下，维立西呱接受了检验。

优化心衰管理，维立西呱为稳定期患者带来生存突破

VICTOR研究结果显示，在心衰稳定期患者中，维立西呱可有效降低心血管死亡相对风险 17%（HR 0.83；95%CI 0.71-0.97；P=0.020*）、全因死亡相对风险16%（HR 0.84; 95%CI 0.74-0.97；P=0.015*）、心源性猝死相对风险25%（HR 0.75；95%CI 0.56-0.99；P=0.042*）、心衰相关死亡相对风险29%（HR 0.71；95%CI 0.54-0.94；P=0.016*）。
*名义P值

图1 VICTOR部分研究结果 [2]

在这样的背景下，维立西呱仍表现出明确的死亡风险下降结果，提示其通过独立于“四联治疗”通路的作用机制带来了增量获益。具体而言，心衰病理生理机制复杂，涉及多因素、多靶点、多重致病机制，包括神经-内分泌机制激活、代谢-炎症机制紊乱以及细胞-信号机制障碍等。研究发现已接受针对神经内分泌+代谢通路“四联治疗”的患者仍面临心衰加重和死亡的残余风险[5]。刘铭雅教授表示，维立西呱可以通过双重刺激sGC产生环磷酸鸟苷（cGMP），修复受损的一氧化氮（NO）-sGC-cGMP信号通路，改善心肌的能量代谢，发挥抗纤维化作用[6]，弥补了四联治疗的不足。

尤其值得注意的是，猝死是“稳定”HFrEF患者最主要的死亡原因，也是临床中最难以预测的结局。2024年4月发表于Lancet Glob Health的一项关于中国心衰住院患者出院后死亡率的前瞻性队列研究指出，每100名心衰患者在出院后1年内约有13.7人死亡[7]。MERIT-HF研究数据显示，NYHAⅡ级和Ⅲ级患者中，心源性猝死分别占死亡原因的64%和59%，而心衰相关死亡仅占12%和26%；与之相反，NYHA Ⅳ级患者中猝死比例仅占33%，心衰相关死亡则占56%[8]。这意味着，越是“稳定”的患者，猝死风险占比越高，应尽早干预。

VICTOR研究证明维立西呱能够降低心源性猝死风险25%[2]，使其成为心衰药物治疗中第三个被证实可显著降低猝死风险的药物。早期应用不仅有助于改善心功能与生活质量，更关键的是能够降低全因死亡与猝死风险，为那些看似稳定却“身处险境”的患者提供了关键性保护。尤其是在国内ICD治疗相对不足的背景下，能降低猝死风险的药物治疗显得更为重要。

VICTOR研究也为临床医生制定心衰患者用药策略提供了重要的参考依据。维立西呱可降低心血管死亡风险和全因死亡风险，但并未降低该研究中因心衰住院的风险。对此，合理的解释可能是，入选的主要是NYHA II级的心衰患者，是再住院风险较低的人群，而在总体风险较低的人群中，GDMT[如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和SGLT2i]使用率达到了前所未有的高水平，使得进一步降低住院风险的统计空间极为有限。

尤其值得关注的是，VICTOR研究更深层的意义在于揭示“稳定”并不等同于“无风险”，维立西呱可降低死亡率，直接延长患者生命，与“四联疗法”组成“五朵金花”方案有助于推动维立西呱在更广泛的HFrEF人群中应用、优化现有的心衰管理策略。刘铭雅教授表示，维立西呱与现有心衰药物联合使用时，能形成机制互补，实现多通路联合治疗，显著改善患者预后；同时，维立西呱安全性和耐受性良好，对血压影响小，不影响血钾和肾功能，可在血压空间有限的患者优先使用，在改善心功能的同时还能优化心衰治疗方案。

总结

VICTOR研究揭示了当前HFrEF治疗领域未被满足的需求，即心衰稳定患者的残余死亡风险。维立西呱凭借其独特的作用机制和VICTOR研究证实的生存获益，特别是对猝死的显著预防作用，有力地证明了其作为HFrEF治疗中第“五大支柱”的地位、夯实了心衰治疗“五朵金花”时代的基石。刘铭雅教授强调，临床不应将维立西呱视为“最后的救命稻草”，而应尽早使用这一新型药物，以期更早改善心功能、生活质量，并降低猝死和心血管死亡风险。

专家简介

刘铭雅

• 香港大学深圳医院心内科顾问医生
  

• 主任医师，医学博士
  

• 香港大学荣誉副教授
  

• 中国老年医学会心电与心功能分会委员
  

• 中国医疗保健国际交流促进心血管病精准医学分会委员
  

• 广东省医师协会心力衰竭委员会常务委员
  

• 广东省女医师协会心衰与代谢委员会常务委员
  

• 广东省健康科普促进会心血管防治分会副主任委员
  

• 广东省医疗行业协会心肌病与心血管罕见病管理分会副主任委员
  

• 广东省医疗行业协会心血管病管理分会常务委员
  

• 深圳市医师协会心力衰竭委员会副主任委员
  

• 深圳市医师协会心脏重症委员会副主任委员
  

• 深圳市心衰中心联盟副主任委员
  

• 中国心脏联盟心衰中心总部核查专家
  

• 中国心衰联盟委员

参考文献：

[1] Wang H, Chai K, Du M, et al. Prevalence and Incidence of Heart Failure Among Urban Patients in China: A National Population-Based Analysis[J]. Circ Heart Fail, 2021, 14(10):e008406.
[2] Butler J, McMullan C J, Anstrom K J, et al. Vericiguat in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction (VICTOR): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 trial[J]. The Lancet, 2025.
[3] Armstrong P W, Pieske B, Anstrom K J, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction[J]. N Engl J Med, 2020, 382(20):1883–1893.
[4] McMurray J J, Packer M, Desai A S, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure[J]. N Engl J Med, 2014, 371(11):993–1004.
[5] McMurray J J V, Solomon S D, Inzucchi S E, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction[J]. N Engl J Med, 2019, 381(21):1995–2008.
[6] Hulot J S, Trochu J N, Donal E, et al. Vericiguat for the treatment of heart failure: mechanism of action and pharmacological properties compared with other emerging therapeutic options[J]. Expert Opin Pharmacother, 2021, 22(14):1847–1855.
[7] Wang H, Li Y, Chai K, et al. Mortality in patients admitted to hospital with heart failure in China: a nationwide Cardiovascular Association Database-Heart Failure Centre Registry cohort study[J]. Lancet Glob Health, 2024, 12(4):e611–e622.
[8] Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group[J]. Jama, 2000, 283(10):1295–302.

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