告别“大处方”“大检查” 医保按病种付费省时又省钱

2019年以来，我国持续深化医保支付方式改革，医保基金对医院结算从按项目付费逐步转变为按病种付费。到2024年底，按病种付费已覆盖全部医保统筹地区。国家医保局最新统计，截至今年9月中旬，按病种付费出院人次占比超过90%。

按病种付费出院人次

占比超过90%

我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目，用了多少就结算多少，这种医保支付方式容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。

为此，国家医保局自2019年起推行“按病种付费”，即通过历史数据精准测算，根据患者的病情分组。对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。

医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。

医保支付方式改革不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销，患者可能因为少做了不必要的医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分会减少。2024年，医保患者个人负担同比下降5%左右。

国家医保局医药管理司司长 黄心宇：改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降，平均住院日有所缩短。

“按病种付费”改革过程中，出现了病种分组动态调整不足，地区间精细化管理水平差别较大等问题。为此，国家医保局近日印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，对疾病分组进行动态调整，优化了医保付费技术标准。

对于住院时间长、使用新药新技术等不适合按病种支付的病例，医疗机构可以申请特例单议，医保部门经过审核后，可以按照项目付费或调整支付标准，确保患者能够得到合理治疗。

24小时内入出院

加快床位周转降低费用

福建患者陈先生由于踢足球受伤，先后在厦门大学附属第一医院做了两次膝关节韧带重建手术，与上次手术相比，这次住院时间短了，花费少了。

同一家医院，做同样的手术，陈先生前后两次治疗为什么差别这么大？这得益于厦门实行“按病种付费”后，开展的“日间医疗”服务。

以前，一些不用住院就可以治疗的患者，因为门诊报销比例较低而选择了住院，不仅医疗费用高，还造成资源浪费。现在，一些诊断明确、病情简单的患者，从入院到出院，24小时内就能完成治疗，医药费用“按病种付费”，住院时间越短，医院结余得越多。

厦门大学附属第一医院院长 张福星：实现病人少花钱，病人周转快，高峰期一天手术有130多台。

据统计，厦门医疗费用增幅从改革前的19.82%下降至2024年的4.19%。近三年，个人自付比例下降2.2%，平均住院天数下降0.76天。

对于肿瘤患者来说，化疗是一件麻烦事，往往都得住几天院，没有病床还得等。近年来，浙江省湖州市中心医院开设“日间化疗中心”，对于病情稳定、治疗方案简单、副作用风险低‌的肿瘤患者，可以实现白天在医院治疗，晚上回家静养。

湖州市中心医院医保办主任 刘红松：特殊病种门诊报销政策和住院报销政策是一样的。在门诊做化疗的病人，可以省掉住院的床位费和护理费，同时也节省了医保基金。

从“疾病治疗”转向“健康管理”

四川省德阳市罗江区居民贾荣兰患有糖尿病，去年髌骨骨折的她，前段时间腿又摔伤了。镇卫生院健康管家团队主动上门服务，经过两个多月的用药指导和生活干预，贾荣兰的血糖明显下降。

德阳市罗江区新盛镇卫生院医生 杜幼康：之前我们等着病人上医院来就诊，现在我们愿意到村里，然后进行慢性病随访，让病人减少并发症。

这样的转变得益于罗江区的医保支付方式改革。2019年之前，四川省德阳市罗江区曾面临医疗资源短缺、近三分之一的患者外流、医保基金亏损的境地。

2019年，由区人民医院牵头，12家公立机构、75个村卫生室组建紧密型县域医共体，实行人财物和医疗业务统一管理。同时改革医保支付方式，将为老百姓治病的医保基金和防病的公共卫生资金打包交由医共体统筹管理使用，实行“总额控制、结余留用、超支不补”。

德阳市罗江区委书记 黄琦：这样就促使医疗机构和医务人员从“疾病治疗”向“健康管理”转变，着力降低发病率、住院率，减少医保基金支出。医保基金结余部分，区级财政按照1∶1的比例予以奖补，主要用于事业发展、医防融合、人员激励等。

医保支付方式改革遏制了按项目付费下的多做检查、多开药等过度医疗问题。老百姓生病越少，医保资金留用越多，医护人员薪酬待遇越高。

为了维护居民健康，罗江区设置134个健康服务网格，每个网格都配备了由全科医生、专科医生、公卫人员组成的“健康管家”团队。2024年，全区高血压、糖尿病患者规范管理率分别达83%和79%，较上年提升13个百分点和11个百分点。

德阳市罗江区卫生健康局局长 谢青云：通过一系列改革举措，分级诊疗的成效逐步显现，县域内就诊率长期稳定在93%左右。特别是基层门急诊占比，从改革前的50%提升到现在的70%左右。

实行新的支付方式后，为了防范医疗行为从原来的“过度服务”转向“服务不足”，罗江区建立了相应的监管考核制度。

德阳市罗江区医院集团党组书记 唐大会：我们的考核指标是什么？是老百姓的健康产出、健康素养、慢病管理率和发病率，是住院率和肿瘤病人的5年生存率。

德阳市罗江区医疗保障事务中心主任 兰远辉：也包括基金支出是否合理，老百姓的医疗费用的个人负担，这些指标来考核约束医共体，来规范他们的医疗行为。

开展医保支付方式改革以来，罗江区医保基金使用质效明显提高，2025年1—5月，全区医保基金支出11701.82万元，较去年同期减少1120.21万元，同比下降8.74%。

来源 | 央视新闻客户端

编辑 | 符媚茹 陈嘉蕾

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