“炎症性肠病个案管理师”为复发患者抢回救治黄金时间

记者：徐睿捷 通讯员：马遥遥

“郑护士，我肚子突然好疼，还有腹泻和便血！这是什么情况啊？”十天前，武汉市中心医院杨春湖院区炎症性肠病专病中心、消化内科的炎症性肠病个案管理师郑秀接到一个焦急的咨询电话。来电者是她所管理的患者杨先生（化姓），郑护士定期都要给她所管理的这些患者进行电话随访和指导，而她判断这次情况比较紧急，于是立即启动应急预案，指导其及时来院就诊，并通知病房开通绿色通道。后经及时治疗，杨先生转危为安，避免了凶险的肠穿孔。从患者入院后的面访到出院后的定期随访，再到突发危机的及时处置，武汉市中心医院推出的“个案管理护理”模式让“个案管理师”成为患者贴身的“健康管家”。

39的杨先生家住洪山区，五个月前莫名出现反复腹痛、腹胀、腹泻，由于长期不规律腹痛、腹胀、大便不好，营养吸收差，睡眠不佳，整个人日渐消瘦，于今年5月份前往武汉市中心医院杨春湖院区看病，被确诊为克罗恩病合并小肠梗阻。随后，杨先生被收治到该院区炎症性肠病专病中心、消化内科病房住院治疗。

杨先生住院后，炎症性肠病个案管理师郑秀护士第一时间来到床边进行面访。在详细了解了杨先生的情况后，郑秀为他建立了健康档案，进行了心理疏导，使他树立了积极治疗的信心，并开展了疾病相关的健康宣教。在杨先生住院期间，郑秀也配合医生指导他接受生物制剂等相关治疗。杨先生出院当天，郑秀为她指导了回家后用药、饮食、生活习惯等注意事项，还把他加入到消化内科的炎症性肠病个案管理微信群，这个群里有炎症性肠病中心的专业医生和护士。郑秀告诉他，如有任何情况和疑惑随时都可以在群里咨询。杨先生出院一个月后，郑秀又打来随访电话详细了解了他这段时间用药依从性，身体状况，大便性状、饮食情况和体重情况等，为他拟定了复查及下一次治疗的时间，并针对性地进行了疾病自我管理教育，重点强调病情监测要点和应急就诊指征。

十天前，郑秀接到杨先生的来电。电话里，杨先生有些紧张，自述突发剧烈腹痛伴腹泻、便血等症状。

“请立刻来院，直接走急诊绿色通道！”郑秀接到电话后，判断杨先生病情复发且情况很重，于是迅速启动应急预案，协调急诊科、消化内科等多科室为他开通绿色通道。杨先生到院后立即获得抗感染、解痉止痛、静脉营养支持等综合治疗，避免了肠穿孔。七天后，杨先生症状显著缓解出院，肠黏膜也已良好愈合，原定的治疗计划未受影响。这次住院期间郑秀在面访时了解到，杨先生发病前一周有些放飞自我，没能管住嘴，经常晚上宵夜吃烧烤，喝啤酒，导致了疾病复发，于是进一步跟他强调了居家康复上的相关的注意事项。

武汉市中心医院消化内科、炎症性肠病专病中心张姮主任介绍，克罗恩病被称为“绿色癌症”，是一种慢性炎症性肠道疾病，好发于15至30岁的青壮年，目前在我国的发病率也呈上升趋势。此病病程多迁延，反复发作，不易根治，还有肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、出血甚至癌变等严重并发症，给患者身心带来不同程度的负担。消化内科、炎症性肠病专病中心于今年推行的“炎症性肠病个案管理师”，承担动态监测、应急响应、健康宣教等职能，提供院内院外全周期闭环健康管理服务。

记者了解到，武汉市中心医院于2019年在全市市属医院中首推“个案管理护理”模式，目前组建了52名个案管理师，开展了炎症性肠病、糖尿病足、乳腺癌等专病病种的个案管理。通过评估、计划、执行、协调、监督和评价为患者提供整体性、持续性、协调性的照护服务，满足患者全面的健康需求，促进患者安全，改善医疗服务质量，提高成本效益。