一文总结：LVAD术前右心衰的管理

尽早明确诊断并积极优化右心功能，是确保LVAD植入成功的关键环节。随着LVAD技术的不断成熟，我们的关注点已不仅仅局限于左心室的卸载效果，而是更深刻地认识到右心功能评估与管理在整个治疗策略中的核心地位。

今天我们基于23年中国专家共识和ISHLT指南，梳理下LVAD术前右心功能不全的综合管理策略。

右心功能不全的识别与评估 LVAD术后右心衰竭的发生率与影响

根据HM3的Momentum研究数据，LVAD术后早期右心衰竭发生率约为24-34.2%，右心功能衰竭患者的30天死亡率增加2-3倍，术后6个月再住院率高达50-60%。

临床表现与体征识别

右心功能不全的临床识别需要我们综合患者的症状、体征和辅助检查结果。临床工作中，我们常观察到这类患者表现为食欲下降、恶心呕吐等消化道症状，这往往是肝淤血所致。颈静脉怒张、外周水肿、腹水和肝大是经典的右心衰竭体征，需要我们在体格检查中重点关注。

终末期心衰患者由于长期卧床和容量负荷过重，这些体征有时并不典型。特别是对于使用大剂量利尿剂的患者，外周水肿可能已经得到控制，但右心功能障碍的本质问题仍然存在。

超声心动图评估要点

超声心动图仍然是评估右心功能最实用和重要的工具。根据共识推荐，以下指标具有重要的预测价值：

结构指标方面，右心室舒张末期短/长轴比≥0.6和右心室/左心室舒张末期直径比≥0.75均提示右心室显著扩大。功能指标中，右心室面积变化率<34%和三尖瓣环收缩期位移<14mm是右心室收缩功能受损的重要标志。

三尖瓣中度或中度以上反流不仅反映右心室功能状态，也是术后右心功能衰竭的危险因素。在评估过程中，我们需要特别关注三尖瓣反流的性质，区分功能性反流与器质性病变。

血液动力学评估的核心指标

右心导管检查提供的血液动力学参数是评估右心功能最可靠的"金标准"。中心静脉压(CVP)/肺毛细血管楔压(PCWP)>0.63的患者术后右心功能衰竭发生率显著增高，这一比值反映了右心室与左心室充盈压的不匹配程度。

肺动脉搏动指数(PAPi)>2者术后需要右心辅助装置的概率较低，这个指标的计算相对简单：PAPi =（收缩压-舒张压）/中心静脉压。PAPi反映了右心室的搏动能力与静脉回流阻力的关系，是一个相对负荷无关的指标。研究显示，PAPi<1.5-2.0提示右心室泵血功能偏低，与术后右心功能衰竭发生率增加密切相关。

临床实践表明，CVP应控制在≤15mmHg才能为LVAD植入创造较好的条件。这不仅有助于减少术后右心功能衰竭的发生，还能改善其他脏器功能。

风险评估与预测工具 EUROMACS-RHF风险评分系统

为了更精确地识别术后右心功能衰竭的高危患者，EUROMACS-RHF风险评分系统已成为临床实践中的重要工具。该评分系统包含以下关键指标：

• 重度右心功能不全（2分）

• 右房压/肺毛细血管楔压比值≥0.54（2分）

• INTERMACS等级1-3（1分）

• 术前使用≥3种正性肌力药物（2分）

• 血红蛋白≤10g/dL（1.5分）

根据总分进行风险分层：0-2分为低风险，2.5-5分为中风险，>4分为高风险。研究数据显示，INTERMACS 1-3级患者的RHF发生率为27%，而使用≥3种正性肌力药物的患者RHF发生率高达42%。

实验室指标的预警价值

实验室检查为我们提供了右心功能状态的重要线索。血尿素氮>40mg/dL提示肾灌注不足，总胆红素>2.0mg/dL反映肝脏淤血，AST/ALT升高（>2倍正常值）则提示肝细胞损伤。这些指标代表着"右心室功能已不足以维持肝肾等器官灌注"的状态，需要我们高度警惕。

笔者提示 临床工作中发现，单纯依靠某一项评分系统往往不够全面。建议将EUROMACS评分与临床表现、超声心动图和血液动力学参数综合分析，制定个体化的风险评估策略。对于评分>4分的高危患者，应提前制定术中右心辅助的预案。

容量优化是右心功能管理的基础，也是降低LVAD植入术后右心功能衰竭风险的关键措施。积极利尿仍然是治疗的主要手段，但需要个体化制定方案。

袢利尿剂是首选药物，对于肠壁水肿影响口服吸收的患者，静脉给药往往更为有效。可以选择持续泵入或者间断大剂量冲击的方式，两种方法各有优势。持续泵入能维持稳定的血药浓度，而间断冲击则能在短时间内达到更高的峰浓度。

对于利尿剂抵抗的患者，联合使用血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦能够有效地排出自由水，特别适用于伴有低钠血症的患者。保钾利尿剂如螺内酯，在大剂量使用时（50-100mg/日）也具有一定的利尿效果。

笔者提示 在临床工作中，我们发现某些患者对常规利尿剂治疗反应不佳，这时候不要急于增加利尿剂剂量，而应该考虑是否存在肾功能恶化、电解质紊乱或者右心功能进一步恶化。定期监测肾功能、电解质和血压变化，及时调整治疗策略，避免过度利尿造成的器官灌注不足。

当高剂量利尿剂治疗效果不佳，且患者出现以下情况时，可考虑肾脏替代治疗或超滤：

1. 液体复苏后仍然少尿

2. 严重高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）

3. 严重酸中毒（pH值≤7.2）

4. 血尿素氮≥25mmol/L（150mg/dl）

超滤治疗能够精确控制液体清除量，避免电解质大幅波动，在LVAD术前优化中具有独特优势。但需要注意的是，应该在所有药物治疗手段都尝试后再考虑超滤。

IABP在术前右心功能优化中的应用 作用机制与临床证据

主动脉内球囊反搏(IABP)作用机制包括：增加冠状动脉灌注改善右心肌收缩力，减轻左心后负荷间接降低右心后负荷，提高心输出量改善全身灌注。

Ntalianis等研究发现，在晚期双心室衰竭患者中，IABP显著改善了反映右心功能的参数，包括右心室每搏功指数(RVSWi)、右房压(RAP)、三尖瓣环平面收缩位移(TAPSE)和肺动脉压(PAP)。该研究中随后接受LVAD支持的患者均未发生右心衰竭。

临床应用策略

根据INTERMACS 2006-2014年的大规模分析，术前48小时内使用IABP的患者虽然基线风险更高（肾、肝功能及右心功能更差），但30天复合结局与未使用IABP的患者无显著差异，提示IABP或可在高危患者中缓解早期围手术期不良预后风险。

特别适用于INTERMACS 1-2级的危重患者，可能降低LVAD术后右心衰竭和其他不良事件的风险。但需要注意的是，右心室游离壁纤维化程度越低，IABP改善效果越好。

笔者提示 IABP的应用时机很重要。对于已经出现器官功能衰竭但右心肌尚未发生严重纤维化的患者，IABP往往能取得良好效果。建议在患者血流动力学刚开始恶化时就考虑IABP支持，而不是等到病情严重不可逆转时再使用。

正性肌力药物在预防LVAD术后右心功能衰竭方面具有重要作用。米力农（磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂）和多巴酚丁胺（β1受体激动剂）是首选药物，它们不仅能提供正性肌力支持，还具有降低肺动脉压的作用。

米力农的优势在于其具有正性肌力和血管扩张双重作用，特别适合肺动脉压力升高的患者。推荐剂量为0.25-0.75μg/kg/min，根据血液动力学反应调整。多巴酚丁胺主要激动β1受体，推荐起始剂量2.5-5μg/kg/min。

需要注意的是，这两种药物都具有舒张血管的作用，存在血压降低风险，因此在使用过程中必须密切监测血压和心律变化。对于基础血压偏低的患者，可能需要联合使用血管收缩药物。

给药策略优化

正性肌力药物的使用应该遵循最小有效剂量原则，以避免心律失常的发生。在实际应用中，我们通常从小剂量开始，根据CVP、心输出量和血压的变化逐渐调整。

对于需要长期使用正性肌力药物的患者，应该定期评估治疗效果和不良反应。如果患者能够耐受，可以尝试间歇性给药，既能维持血液动力学稳定，又能减少药物相关并发症。

笔者提示 在使用正性肌力药物时，我们需要时刻警惕心律失常的发生。特别是室性心律失常，不仅会影响右心室功能，还可能影响LVAD的术后效果。建议在使用过程中持续心电监护，必要时及时调整β受体阻滞剂的剂量。

关于术前口服肺血管扩张剂预防LVAD植入术后右心功能衰竭的证据，目前尚存争议。磷酸二酯酶5抑制剂（如西地那非）和内皮素受体拮抗剂在理论上能够降低肺血管阻力，减轻右心室后负荷。

然而，根据最新的共识和研究证据，没有临床证据支持术前口服肺血管扩张剂可以预防LVAD植入术后右心功能衰竭。更有研究显示，术前西地那非使用与术后右心功能衰竭发生率升高相关，即使在校正了患者使用PDE5抑制剂的潜在原因后，这种关联仍然存在。

临床应用建议

基于目前的证据，我们不推荐常规使用口服肺血管扩张剂作为术前右心功能优化的手段。对于已经在使用这类药物的患者，需要个体化评估获益风险比，必要时可在术前逐渐减量或停用。

没有足够证据支持术前常规使用吸入性一氧化氮能够改善LVAD植入后的右心功能衰竭发生率。术前左心功能不佳，过度的肺血管扩张可能导致左心充盈压急剧升高，加重患者的肺水肿和呼吸困难。仅在严重肺动脉高压且经过充分评估的情况下，考虑术前短期使用，但需要在重症监护条件下严密监测

其他需要避免的药物

在LVAD术前右心功能优化过程中，某些药物的使用需要特别谨慎：

停止使用ACEI、ARB或ARNI类药物：术前应停用这些药物以避免术中、术后血压过低或血管麻痹风险。这些药物虽然在心衰的长期管理中有重要作用，但在LVAD术前期可能导致血流动力学不稳定。

停止使用SGLT2抑制剂：SGLT2i可能导致糖尿病性酮症酸中毒(EDKA)，在围手术期存在额外风险，建议术前停用。

右心机械循环支持策略 术中右心辅助的应用现状

根据Intermacs数据（n=29634），约5%的LVAD患者需要使用右心室辅助装置(RVAD)。其中大部分为临时右心辅助，双心辅助（双VAD）仅千分之五。对于这部分高危患者而言，及时的右心辅助往往是挽救生命的关键措施。

不同右心辅助策略预后

根据INTERMACS数据库2013-2020年间6,632例患者的分析，术后发生早期严重右心衰的1,105例患者根据右心支持策略分为四组：

1. 正性肌力药物治疗组（69.6%）：生存率相对较好

2. 同期临时RVAD组（21.1%）：中期预后

3. 同期耐久性RVAD组（7.0%）：心脏移植率最高（42.9%），死亡率也最高（42.9%），预后最差

4. 延迟RVAD组（2.4%）：预后较好

研究显示，长期双心辅助装置预后最差。

VAD术后右心衰长期改善的可能性较大，建议优先使用临时右心辅助而非长期双心辅助。

为什么要谨慎应用长期双心辅助装置

虽然长期双心辅助装置在理论上能够提供更全面的循环支持，但其应用存在明显限制：

低生存率问题：

• 30天生存率91%，

• 12个月生存率降至59%，明显下降

• 24个月生存率仅约55%

高并发症风险：

• 泵血栓发生率高达30%（范围0-75%），主要发生在右侧泵

• 感染率高：同期植入43.0%，后续植入58.1%

• 出血率：同期植入36.6%，后续植入65.1%

应用指征严格：主要用于桥接心脏移植（BTT），一般不作为永久治疗（DT）选项。42%的中位移植率说明这类患者的最终出路仍然是心脏移植。

特殊情况的处理策略 INTERMACS 1级患者的桥接治疗

对于INTERMACS 1级的极危重患者，VA-ECMO应作为过渡治疗的首选。虽然这类患者的预后相对较差，但ECMO仍能协助大部分患者桥接到LVAD治疗。

在ECMO支持期间，需要积极进行右心功能优化，包括容量管理、正性肌力支持等，为后续LVAD植入创造条件。INTERMACS研究显示，需要VA-ECMO支持的患者心力衰竭及合并脏器损伤情况更为严重，如果无后续治疗，院内生存率仅35%。

肺动脉高压的分类管理

大多数LVAD候选者合并肺动脉高压，通常在术后可得到改善。术前应通过右心导管检查鉴别肺动脉高压的原因，区分继发性肺动脉高压与原发性肺血管病变。

与肺动脉或肺实质固有病变相关的重度肺动脉高压，术后可逆性低，需要仔细评估是否适合LVAD治疗。对于反应性肺动脉高压，通常在LVAD植入后随着左心减负而逐渐改善。

笔者提示 在处理合并严重肺动脉高压的患者时，需要特别谨慎评估。这类患者的右心功能往往已经处于失代偿状态，术前优化的空间相对有限。建议多学科团队会诊，必要时可考虑先行肺血管介入治疗，或在有条件的中心选择搏动式血流VAD。

LVAD植入术的麻醉管理需要充分考虑右心功能状态。术前应与麻醉医师充分沟通患者的血液动力学特点、正在使用的血管活性药物以及可能的风险点。

特别需要关注的是诱导期血压下降和体外循环转机过程中的血液动力学波动。麻醉方案需要个体化制定，确保右心功能的稳定。

与心外科的沟通

心外科医师需要了解患者的右心功能评估结果和优化措施，这对手术策略的制定具有重要意义。特别是三尖瓣反流的严重程度、右心室大小和肺动脉压力水平，都可能影响手术方案的选择。

对于右心功能严重受损的患者，可能需要在LVAD植入的同时考虑三尖瓣修复或者临时右心辅助装置植入。

与重症医学科的合作

术后早期的重症监护对右心功能的维护至关重要。需要与重症医学科医师分享术前评估结果和优化策略，确保术后管理的连续性。

特别是血管活性药物的调整、容量管理策略和心律失常的处理，都需要基于术前的管理经验制定个体化方案。

优化时间的把握

右心功能优化需要一定时间才能见效，但也不能无限期延长。一般来说，积极优化治疗2-4周能够看到明显效果。如果超过这个时间窗仍无显著改善，需要重新评估治疗策略。

对于病情危重的患者，可能需要在短期机械循环支持下进行优化，争取为LVAD植入创造机会。

作者：张臻
排版： LEO