今日会诊分享：胸部平扫提示感染就一定要用抗菌药物吗？

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今日收到临床会诊通知：

患者基本信息：患者女性，85岁，55kg，因反复头晕10余年，再发伴胸闷、 感咽部有痰难以咳出 、 乏力10余天，由门诊拟“高血压”收治入院。

辅助检查： 胸部CT提示:1.左肺上叶舌段少许感染，建议治疗后复查。

于是临床就给予了口服苯唑西林胶囊0.5g tid（用药前送了痰培养）

入院第三天患者由于高血压等慢性疾病嫌口服药物较多，加上痰培养培养出了致病菌，于是临床把口服 苯唑西林胶囊患者静脉给药 苯唑西林钠。

入院第四天接检验科危急值报告，痰培养： 肺炎克雷伯氏菌（耐碳青霉烯）， 于是停用苯唑西林钠，请药剂科会诊，加用苏黄止咳胶囊宣肺止咳 待（其余治疗同前）

药剂科接到通知立马通过系统熟悉患者病例，整理相关辅助检查信息。

辅助检查：

1.血常规白细胞6.61*109/L，中性粒细胞百分比70.8%，血肌酐74.9umol/L

2.胸部CT平扫左肺上叶舌段少许感染，建议治疗后复查。

3.心电图提示长QTC间期。

当时想着这符合社区获得性肺炎的疾病诊断：

1.社区发病。

2.肺炎相关临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；发热；肺实变体征和/或闻及湿性啰音；外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合1.3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

咋一看好像没有问题------

看着会诊通知和患者微生物药敏结果，肺炎克雷伯氏菌（耐碳青霉烯），左氧氟沙星、阿米卡星、环丙沙星敏感，替加环素中敏庆大霉素、喹诺酮类属于长QTC间期的禁用品种，加上高龄，核算内生肌酐清楚率50不到所以不敢推荐喹诺酮类和氨基糖苷类。

熟悉完了病历和同事下临床与管床医生查看患者、询问患者病情。

患者精神精神状态很好，体温36.3℃，偶有咳嗽咳痰，不易咳出。患者很开朗，和我们非常流利的交流了10来分钟。当时和医生沟通这完全不像一个肺炎的老年高龄患者，当时是考虑痰标本本身就是一个污染标本或者其他原因导致的标本污染。

回到临床药学室书写会诊意见时想着和CT室沟通一下。从CT室的专业影像科医生那里得知，这个患者的肺部感染属于慢性炎症（无需使用抗菌药物），和急性肺炎不一样！

当时还向影像科医师请教了，如何鉴别是新发肺部感染还是陈旧性慢性炎症？

影像科医师说到：新发的感染肺炎，一般CT上周围会有渗出、模糊。慢性炎症的一般周围比较清楚。

大家可以对比下这两个影像截图，分析一下哪个是新发急性感染，哪个是慢性炎症？（欢迎留言或者后台私信我们）

回到我们肺炎的诊断:第三条要求的是胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。（新出现的），这就要求我们熟悉能够鉴别胸部CT的炎症是新出现的还是既往的，对于既往陈旧性炎症是没有必要使用抗菌药物的！

专业从事药学工作14年，负责三级中医院药事管理组迎检两次、市级药事质控迎检、处方点评、病历点评、参加县级医疗质控、老年医院患者用药教育，守护患者用药安全，欢迎大家关注我们。也希望大家有相关医药文章投稿我们，让更多的同仁了解相关医学，药学专业知识或者临床不合理用药情况及干预措施！另外我们致力于打造一个高端医院药学和临床药学交流群，有需要的可以私聊我们。

参考文献：中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会.成人社区获得性肺炎基层合理用药指南（2020）[J]中华全科医师杂志，2020 年9月第 19（9）：783-783