刘丽萍教授：洞若观火，从卒中机制与循证研究出发破解卒中精准抗栓困局

*仅供医学专业人士阅读参考

聚焦卒中机制，探索抗栓治疗的突破路径。

在缺血性卒中二级预防领域，抗血小板治疗虽长期占据核心地位，但临床实践中仍有部分患者面临复发困境：数据显示，即便急性期接受双联抗血小板治疗，患者三个月复发率约6%，一年复发率约10%[1]。这一“疗效天花板”在中国患者中更显突出：由于颅内动脉粥样硬化（ICAD）患者占比更高，其发病涉及低灌注、原位血栓形成及动脉-动脉栓塞等多重复杂机制，单一抗血小板策略难以全面覆盖[2]。其中，“栓塞”机制因长期被低估，成为突破治疗瓶颈的关键方向。

围绕这一临床痛点，在「卒中防治・破茧新生」大咖访谈栏目中，医学界特邀首都医科大学附属北京天坛医院刘丽萍教授，从临床一线视角剖析卒中发生机制的复杂性，解读PACIFIC-Stroke研究的影像学证据，并展望OCEANIC-Stroke研究如何推动个体化抗栓策略的临床实践。

卒中复发困局：

抗血小板治疗的局限与栓塞机制的核心价值

谈及卒中二级预防的挑战，刘丽萍教授首先指出，当前临床已形成共识：除高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素控制外，抗栓策略是二级预防的核心，其中抗血小板药物的循证证据最为充分，尤其针对轻型卒中的双联抗血小板方案已被广泛纳入指南。但个体差异带来的“疗效鸿沟”始终难以跨越。“部分患者因基因药物代谢类型不同，呈现慢代谢或中间代谢特征，导致抗血小板药物疗效不佳，这部分人群复发风险显著升高。”刘丽萍教授强调，“卒中的危害不仅限于首发事件，从急性期到长期二级预防全程都面临挑战。在急性期，部分患者会出现症状波动甚至恶化，这往往与栓塞机制密切相关。而在二级预防阶段，这些有栓塞倾向的患者同样面临更高的复发风险，传统抗血小板治疗可能难以提供充分保护。"

在临床诊疗中，栓塞型卒中患者占比较高，但其机制远比想象中复杂。刘丽萍教授解释：“多数栓塞事件并非孤立发生，而是基于前期责任血管狭窄或慢性闭塞基础上的急性发作，栓塞来源可涉及全身多个部位，但核心仍与血管本身的病理状态相关。” 她进一步指出，栓塞病灶的数量与部位，其实是患者危险分层的重要“信号灯”：“影像学检查若发现多发栓塞或皮层栓塞病灶，往往提示患者不仅在急性期需要强化抗栓治疗，更重要的是在长期二级预防阶段面临更高的复发风险，需要个体化的抗栓策略以提供持续保护。”

然而当前针对栓塞型卒中的抗栓方案仍存在明显短板。“对于栓塞引发的卒中复发，我们尚未形成明确有效的治疗策略。” 刘丽萍教授坦言，这也正是临床亟待突破的核心问题：只有重新认识栓塞机制的重要性，结合精准评估手段，才能为患者制定更具针对性的治疗方案。

PACIFIC-Stroke研究带来哪些启示？

影像学解锁栓塞风险识别新路径

那在临床上如何精准识别高栓塞复发风险患者？刘丽萍教授以PACIFIC-Stroke研究为例，阐述了影像学技术在机制评估中的关键作用。这项 Ⅱ 期随机对照研究，创新性地将影像学评估与抗栓治疗效果结合，为栓塞风险识别提供了全新视角[3]。

该研究发现，在有DWI阳性病灶的1628名患者中，近50%存在多发梗死病灶，其中43%以上累及皮层。“这一数据印证了我们的临床观察：多发梗死、皮层梗死往往是血管缺血、血栓累及乃至栓塞机制的重要影像学特征。”刘丽萍教授从临床角度强调，该研究的另一大启示在于对“隐匿性栓塞事件”的新认识。许多卒中患者即使没有明显大血管狭窄或闭塞，也可能存在未被常规检查充分识别的内皮功能障碍或早期斑块形成。这些微小病变可能是栓塞的来源，特别是对那些表现为皮质或多发梗死模式的患者。而研究数据显示，有多发或皮质梗死的患者更可能有动脉粥样硬化性疾病史(11.9% vs 8.4%, P=0.04)，印证了这一观点。

“临床中常有这样的患者：新发皮层梗死但症状不重，也无严重大血管狭窄，却属于潜在的复发高危人群。” 刘丽萍教授指出，这类患者以往容易被忽视，而PACIFIC-Stroke 研究通过影像学手段锁定了这一群体，为后续治疗策略调整提供了依据。该研究同时探索了新型因子XIa抑制剂Asundexian的预防效果。与传统抗凝药物不同，因子XIa抑制剂通过选择性抑制内源性凝血途径，在降低血栓风险的同时可能减少出血并发症。尽管因Ⅱ期研究样本量有限，未观察到统计学显著差异，但刘丽萍教授认为其价值不容忽视：“研究提示了因子XIa抑制剂在栓塞相关卒中二级预防中的潜在获益趋势，尤其为无明确大血管狭窄但存在动脉粥样硬化性血管病变（如不稳定斑块）的患者，提供了除抗血小板治疗外的新选择方向。”

展望OCEANIC-Stroke研究：

精准分层推动抗栓策略升级

基于PACIFIC-Stroke研究的启示，Ⅲ期临床试验OCEANIC-Stroke的设计更聚焦 “卒中精准治疗”理念，被业内寄予突破非心源性栓塞抗栓空白的厚望。刘丽萍教授介绍，该研究设计的亮点集中在人群分层、机制评估与影像学整合三大方面[4]。

在人群选择上，OCEANIC-Stroke明确聚焦非心源性卒中患者，突破了以往抗凝治疗多针对心源性卒中的局限；这一突破基于遗传学证据以及PACIFIC-Stroke研究中因子XIa抑制剂对动脉粥样硬化性栓塞的潜在疗效。同时放宽NIHSS 评分纳入范围（1～15分），覆盖轻、中度卒中患者，为不同严重程度患者的治疗获益分析提供了可能。这一设计更贴近临床实际，可以预见未来研究结果的普适性将更强。

机制评估的精细化是该研究的核心突破。刘丽萍教授解释：“研究专门纳入伴有动脉粥样硬化证据或近期栓塞事件的高危复发患者，通过发病机制分层，精准锁定最可能从因子XIa抑制策略中获益的人群。”这种“基于机制的人群筛选”，彻底改变了以往“一刀切”的抗栓思路，有望实现“谁最该治、该怎么治”的精准判断。

此外，影像学评估则进一步提升了研究的精准度。“研究通过影像学手段协助研究者判断梗死部位与类型（单发/多发），以及血管状态，进而对患者危险分层进行更加精准的评价。”

对于研究的临床价值，刘丽萍教授充满期待：“通过整合上述这两项研究数据，未来有望为临床上非心源性、伴动脉粥样硬化或栓塞倾向的患者提供更多抗栓治疗策略。尤其在现有抗血小板治疗基础上，联合或调整因子XIa抑制剂剂量，可能使更多患者获益。该研究有望填补非心源性栓塞相关卒中精准抗栓治疗的空白，是对脑血管病领域的重要补充，我们对其结果充满期待。” 这不仅是治疗手段的突破，更标志着卒中二级预防从“经验性治疗”向“机制导向的精准治疗”迈进。

结语

从抗血小板治疗的局限到栓塞机制的重新认知，从PACIFIC-Stroke的影像学探索到 OCEANIC-Stroke的精准设计，卒中二级预防的突破瓶颈道路正逐渐清晰。在未来卒中的临床实践中，需进一步强化精准诊疗思维，结合影像学等精准评估手段，为患者制定个体化抗栓方案。而随着大型临床研究结果的陆续公布，中国卒中患者的复发困局有望得到缓解，卒中二级预防将真正迈入“精准化、个体化”新时代。

专家简介

刘丽萍 教授

主任医师、博导

• 首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心 副主任
  

• 神经重症医学科主任
  

• 享受国务院政府特贴专家
  

• 二级教授
  

• 主要研究方向：神经系统急重症的监护及管理
  

• 中国卒中学会重症脑血管病分会名誉主任委员

• 中国卒中学会常务理事
  

• 中华医学会神经病学分会神经重症协作组 副组长
  

• 美国神经危重症学会（NCS）专家委员会执委
  

• 世界卒中组织 (WSO)专家委员会委员
  

• Stroke、SVN、JNNP、 JoS

  等国际杂志编委

• 主持国家科技部重大专项、国自然基金委重点研究，在领域内顶级期刊（

  NEJM、Lancet、BMJ、JAMA、Annu Neurol、Stroke

  等）发表SCI论文

PACIFIC-STROKE MRI亚组分析结果.pdf

PACIFIC-STROKE研究原文.pdf

参考文献：

[1]Wang M, Wang C J, Gu H Q, et al. Sex Differences in Short-Term and Long-Term Outcomes Among Patients With Acute Ischemic Stroke in China[J]. Stroke, 2022,53(7):2268-2275.

[2]Chen L H, Spagnolo-Allende A, Yang D, et al. Epidemiology, Pathophysiology, and Imaging of Atherosclerotic Intracranial Disease[J]. Stroke, 2024,55(2):311-323.

[3]Smith E E, Shoamanesh A, Xu L, et al. Effect of the Factor XIa Inhibitor Asundexian According to Baseline Infarct Pattern and on MRI Covert Infarct Outcomes[J]. Stroke, 2024,55(2):392-402.

[4] A Study to Test Asundexian for Preventing a Stroke Caused by a Clot in Participants After an Acute Ischemic Stroke or After a High-risk Transient Ischemic Attack, a So-called Mini Stroke (OCEANIC-STROKE). Accessd by https://clinicaltrials.gov/study/NCT05686070

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。