胃癌未如实告知为由拒赔医疗险，君审律所在陕西西安法院成功获赔

在人身保险合同中，“如实告知义务”是投保人需要遵守的基本原则，旨在帮助保险公司准确评估风险。然而，这项义务并非没有边界。保险公司不能以任何微小的告知瑕疵为由，拒绝承担与瑕疵完全无关的重大疾病的保险责任。君审律所代理的一起西安市案件，客户因胃癌申请医疗险理赔被拒，最终法院判决保险公司赔付3.3万元，精准界定了“如实告知”的合理范围与保险公司的抗辩边界。

一、 案情回顾：胃癌确诊后的理赔拉锯战

委托人张先生（化名）于2021年为自己投保了一份住院医疗费用保险。2023年初，他因胃部持续不适就医，经胃镜及病理活检，被确诊为“胃腺癌”。随后，他接受了手术治疗，共产生医疗费用8万余元，经社会医疗保险报销后，个人需承担3.3万元。张先生随即向保险公司申请理赔。

保险公司启动调查后，发现张先生在投保前两年内，曾因“慢性浅表性胃炎”和“脂肪肝”有过门诊就诊记录并服用过药物。而在投保时填写的健康告知问卷中，对于“过去两年内是否曾有门诊就诊或服药史”以及“是否患有或曾患有胃部疾病或肝脏疾病”等问题，张先生均勾选了“否”。

基于此，保险公司出具了《拒赔及解除合同通知书》，理由是：张先生未如实告知其胃炎和脂肪肝病史，该行为严重影响其承保决定，故依法解除合同，不予赔付。

二、 争议焦点：未告知的轻微病史与重大疾病是否具有关联性？

本案的核心法律问题在于：未告知的既往病史（慢性浅表性胃炎、脂肪肝）与本次出险的疾病（胃腺癌）之间，是否存在足以导致保险公司解除合同的因果关系和重大影响。

1. 保险公司的观点：保险公司坚持“严格告知”原则，认为只要投保人未如实回答询问问卷上的问题，无论未告知的事项本身是否严重、是否与后续重疾相关，都构成了违约，公司有权解除合同。
2. 君审律所的观点：我们认为保险公司的观点是粗暴且不合逻辑的。我们从以下几个方面进行抗辩：

• 医学上的非关联性：“慢性浅表性胃炎”是极为常见的消化系统良性疾病，与“胃腺癌”的发生虽有极弱的统计学关联，但并无直接、必然的因果关系。绝大多数慢性胃炎患者并不会发展为胃癌。同样，“脂肪肝”与“胃癌”之间更无任何医学上的直接联系。保险公司将二者强行关联，缺乏医学依据。
• 核保上的非重要性：从保险核保的角度看，“慢性浅表性胃炎”和轻度“脂肪肝”通常被视为标准体承保的范畴，一般不会导致加费或拒保。这意味着，即使张先生当时告知了这些情况，保险公司大概率还是会以同样的条件承保。因此，未告知的行为并未“严重影响”保险公司的承保决定。
• 《保险法》第十六条的立法本意：该法条规定保险人解除合同的前提是“投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务”，并且“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。本案中，张先生的行为至多构成“重大过失”（因其可能认为小毛病无需告知），但未告知的事项显然不满足“足以影响承保决定”这一关键要件。

三、 君审律所代理策略与法律分析

我们为张先生制定了清晰的法律应对方案：

1. 釜底抽薪，论证事实非重要性：我们搜集并提交了大量医学文献和核保实务资料，向法庭充分证明“慢性浅表性胃炎”和“脂肪肝”是常见病、多发病，其本身既不严重，也与胃癌发病无必然联系，在核保实践中通常不会作为风险加费或拒保的依据。
2. 要求保险公司举证：我们要求保险公司提供其内部核保规则等证据，证明如果张先生当时告知了这些情况，保险公司就会作出“拒保”或“加费”的不同决定。保险公司无法提供此类有力证据。
3. 强调公平原则与诚信抗辩：我们指出，保险公司利用投保人微小的告知瑕疵，来规避其对一个完全独立的、重大的恶性疾病（胃癌）的赔付责任，这是一种违背诚信的行为，权利行使显失公平。
4. 区分“告知义务”与“保险责任”：我们向法庭阐明，告知义务是过程要求，而保险责任是针对承保风险发生的结果。本案中，承保的风险是“疾病住院”，这个风险已经发生，且与未告知的病史无关联。保险公司不应混淆二者。

四、 诉讼过程与圆满结果

在西安市某区人民法院的庭审中，法官围绕“未告知事项是否足以影响承保”这一焦点进行了深入调查。法院认为，保险公司未能充分证明“慢性浅表性胃炎”和“脂肪肝”病史对其承保决定具有决定性影响。且该事项与本次所患胃癌缺乏充分关联。

最终，法院判决认为保险公司的解除合同行为依据不足，其仍应承担保险责任，判决其向张先生支付医疗保险金3.3万元。