药师手册丨血脂异常怎么调？用药指南来了

药师您好！我到医院查了血脂，总胆固醇指标偏高，医生让我先锻炼再说，您觉得呢？

医生的建议没错，这也是治疗的基本原则，您可以先调整饮食并加强运动，3个月后再去测血脂，最后再决定是否用药。

有道理，这也是比较科学的。

血脂异常通常指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯升高，也包括低密度脂蛋白胆固醇升高或高密度脂蛋白胆固醇降低，是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）最主要的致病性危险因素。近30年来，我国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加，我国成人血脂异常总体患病率高达40.40%。血脂异常可见于不同年龄、性别的人群，患病率随年龄而增高，高胆固醇血症高峰在50~69岁，50岁以前男性高于女性，50岁以后女性高于男性。某些家族性血脂异常可发生于婴幼儿。

血脂异常患者由于缺乏对疾病认识，担心不良反应等原因，治疗依从性不佳，从而增加ASCVD的发病及死亡风险。因此，药师须对血脂异常患者进行用药教育，使其明确血脂异常的危害、调节血脂的意义，定期监测血脂，正确对待调脂药物可能出现的不良反应以及处理办法。

血脂异常属于中医“血浊”范畴，与患者常食肥甘厚腻的饮食习惯和气虚湿重的体质有关，起病缓慢，常见症状不明显，可有腹胀、胸闷、厌食、倦怠等。现代亦可通过血常规检查确定为高脂血症后，采用病证结合的方法辨证治疗。常见的简单证型主要包括痰浊内阻证和血瘀证，常见的复杂证型包括痰瘀互结证和肝肾阴虚证。

# 治疗与用药原则

从现代医学角度看，血脂异常治疗的根本目标是降低心血管并发症和死亡风险。临床上应根据患者整体心血管疾病风险和血脂水平，决定是否启动降脂治疗。在个体化制定降脂方案时应遵循下列原则：

1）首先考虑LDL-C达标，根据降低幅度选择合适的降脂药物；

2）无禁忌时优先使用他汀类药物；

3）必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂如依洛尤单抗、阿利西尤单抗治疗。

● 从中医角度看：血脂异常可采用积极的药物治疗策略，并辅以药食同源中药进行饮食调节。从药品适应证上看，治疗血脂异常的中成药可分为祛痰化湿药、活血化瘀药、祛痰活血药和滋补肝肾药4类，应注重根据中医证型辨证选药。

● 从药品成分上看：治疗血脂异常的中成药可分为两类，一类是含有红曲成分（即洛伐他汀及其同系物）的中成药，另一类是不含有红曲成分的中成药。含有红曲成分的中成药在临床使用时，应参考他汀类药物的使用注意事项。

（1）他汀类药物

包含：辛伐他汀片（舒降之）、洛伐他汀片、阿托伐他汀钙片（立普妥）、氟伐他汀钠胶囊（来适可）、匹伐他汀钙片（力清之）、普伐他汀钠片（美百乐镇，普拉固）、瑞舒伐他汀钙片（可定）

（2）胆固醇吸收抑制剂

包含：依折麦布片（益适纯）、海博麦布片（赛斯美）

（3）PCSK9抑制剂

包含：依洛尤单抗注射液（瑞百安）、阿利西尤单抗注射液（波立达）

（4）贝特类药物

包含：非诺贝特胶囊（力平之）、苯扎贝特片、吉非罗齐片

（5）高纯度鱼油制剂

包含：多烯酸乙酯软胶囊

（6）烟酸类

包含：阿昔莫司胶囊、烟酸缓释片

# 西药相互作用提示：

● 辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀禁忌和环孢素合用；氟伐他汀和普伐他汀谨慎与环孢素合用，日剂量分别不超过40mg/天和20mg/天。

● 所有他汀类药物禁忌与吉非罗齐合用。

● 辛伐他汀、洛伐他汀禁忌与CYP3A4强抑制剂如克拉霉素、伊曲康唑、伏立康唑等合用；

● 阿托伐他汀与克拉霉素合用，日剂量不超过40mg。

● 辛伐他汀、洛伐他汀与维拉帕米、决奈达隆、地尔硫䓬合用，日剂量不能超过10mg；

● 辛伐他汀、洛伐他汀与氨氯地平、胺碘酮合用，日剂量不超过20mg；

● 吉非罗齐禁忌与瑞格列奈合用。

# 中医用药

（1）祛痰化湿（适用于单纯的痰浊内阻型，形体肥胖、呕恶胸闷、头重肢体麻木、乏力倦怠、舌体胖大，苔滑腻）

包含：二陈丸、半夏天麻丸、参苓白术散/丸/颗粒【合并气虚】、六君子丸【合并气虚】

（2）活血化瘀（适用于单纯的血瘀型，胸胁疼痛、头痛、腹痛，痛处固定，舌质暗有瘀斑）

包含：通脉降脂片、舒心降脂片、血府逐瘀软胶囊【合并气滞】、心可舒片【合并气滞】、通心络胶囊【合并气虚】

（3）祛痰活血（适用于复杂的痰瘀互结型，呕恶胸闷，眩晕头痛，心悸气短，舌质暗，苔腻）

包含：血脂康胶囊、降脂通脉胶囊、脂必泰胶囊、荷丹片、丹蒌片、蒲参胶囊、山楂精降脂片、血脂灵片、绞股蓝总苷片【合并气虚】、化滞柔肝颗粒【合并湿热】

（4）滋补肝肾（适用于肝肾阴虚型，腰膝酸软、五心烦热、口干耳鸣，舌质红少苔）

包含：降脂灵片、降脂宁颗粒、壳脂胶囊【合并痰瘀】、松龄血脉康胶囊【合并平肝】、麦味地黄丸

● 中药相互作用提示：

同时含有红曲的降脂类中成药，不建议联用，以避免重复用药。

如：

血脂康胶囊——脂必泰胶囊

● 中西药相互作用提示：

含有红曲的降脂类中成药与他汀类西药，不建议联用，以避免重复用药。

如：

血脂康胶囊——瑞舒伐他汀钙片

脂必泰胶囊——阿托伐他汀钙胶囊

代表药品

1.阿托伐他汀钙片（立普妥）

【成分】阿托伐他汀

【适应证】高胆固醇血症、冠心病

【不适用人群】

①孕妇及哺乳期妇女禁用；

②活动性肝脏疾病（包括原因不明的AST和/或ALT持续升高）患者禁用。

【药师交代】

①服药初期定期复查肝功、血脂和肌酸激酶；

②用药后如出现不明原因的肌肉疼痛或无力、皮肤发黄、全身乏力等应立即停药并就医。

③不能随意停药，避免血脂再次升高。

2.依折麦布片（益适纯）

【成分】依折麦布

【适应证】原发性高胆固醇血症、纯合子家族性高胆固醇血症、纯合子谷甾醇血症（或植物甾醇血症）

【不适用人群】活动性肝脏疾病（包括原因不明的AST和/或ALT持续升高）患者

【药师交代】

①服药初期定期复查肝功、血脂和肌酸激酶；

②用药后如出现不明原因的肌肉疼痛或无力、皮肤发黄、全身乏力等应立即停药并就医。

3.心可舒片

【成分】丹参、葛根、三七、木香、山楂。

【规格】片剂（每片重 0.624g）。

【适应证】用于气滞血瘀型冠心病引起的胸闷、心绞痛、高血压、头晕、头痛、颈项疼痛及心律失常、高血脂等症。

【不适用人群】孕妇慎用。

【药师交代】

①建议饮食清淡，饭后服用；

②不宜在服药期间同时服用滋补性中药。

4.脂必泰胶囊

【成分】山楂、泽泻、白术、红曲。

【规格】胶囊剂（每粒装 0.24g）。

【适应证】主治痰瘀互结、气血不利所致的高脂血症。症见头昏、胸闷、腹胀、食欲减退、神疲乏力等。

【不适用人群】孕妇及哺乳期妇女禁用。

【药师交代】

①服药期间及停药后应尽量避免高脂饮食，如肥肉、禽肉皮、内脏、蛋黄等；

②不宜与他汀类西药同时服用；

③长期服用应监测肝功能和肌功能。

值得注意的是，人体合成胆固醇的限速酶羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶的活性夜间较高，故晚饭后或临睡前服用他汀类药物效果更好，但是阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀半衰期长，一天中任何时刻服用都可以。

另外，调脂治疗不能“见好就收、自行停药”，一定要在医生的指导下坚持服用。在开始服用他汀类药物或含有红曲的降脂类中成药，应注意监测肝功能和肌功能。

*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读

本文编者信息

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本文内容节选自
图书《社区药师案头手册》
“ 循环系统疾病用药
”章节

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本书由中国非处方药物协会组织编写

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本书主编：康震、刘治军、金锐

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章节参编：敖斌、方振威、金锐