真武汤为什么不用桂枝而用芍药?

苓桂术甘汤是病痰饮者当以温药和之的代表方之一，见于《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。苓桂术甘汤方证的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”，与第82条真武汤方证的“心下悸，头眩，身瞤动”，症状类似，都是水饮在里，水饮上逆导致的心下逆满或心下悸，头眩，身为振振摇或瞤动。

《伤寒论》中桂枝作用有三，一者辛温解表，二者平冲降逆，三者温阳利小便。基于桂枝加桂汤的“气从少腹上冲心”、苓桂术甘汤中的“气上冲胸起则头眩”都是水饮上逆，可见苓桂剂中桂枝有平冲降逆、利小便的作用。.

真武汤方证同样属于水饮上逆，为何不用桂枝平冲降逆利小便祛水饮呢？确实令人不解。但如果从第28条桂枝去桂加茯苓白术汤入手，就好理解了。

为什么去桂枝？因为真武汤方证存在表证，津液不足，陷入阴证，不能用桂枝发汗避免更伤津液，所以桂枝汤去桂枝，保留生姜解表，有水饮加白术、茯苓祛饮，此时陷入于阴证，再加入附子振奋沉衰。

现代药理研究认为甘草有水钠潴留的副作用，且仲景对于水饮较明显的症候，多不用甘草，此时甘草、大枣甘缓不利于水饮，故去之。即真武汤。

第117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

《神农本草经》曰：芍药，味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。可见芍药有主治邪气腹痛和利小便的作用。

芍药主治津血不足，用芍药说明有津液不足。如桂枝汤方证为太阳中风，汗出、脉浮缓，津液有丢失而不足，需要调和营卫、解肌发汗，方中白芍、甘草、大枣益气生津、敛阴和营，芍药甘草配有酸甘化阴的作用，与桂枝、生姜配伍，达到解表发汗、调和营卫的调治目的。

芍药主治邪气腹痛，虚寒不足的腹痛症候，仲景多加芍药，如小建中汤中倍芍药，可见有缓急止腹痛的作用。第316条真武汤方证的第一个主症即是腹痛，方中白芍敛阴和营、缓急止痛，同时芍药有利小便的作用，有利于水饮祛除而不伤阴。真武汤方证为阴证，本身津液不足，且存在腹痛和水饮，这也是去桂枝而保留芍药的道理，因芍药敛阴和营、主治腹痛、利小便而不伤津。

综上所述，真武汤是水饮内停，兼有表邪未解，属于外邪里饮证。因其病性为阴证，故属于阴证的少阴太阴合病。对于真武汤为何不用利于温化水饮桂枝，却用酸寒不利于水饮的白芍，让人费解，若从桂枝去桂加茯苓白术汤方证入手，则从津液角度理解了真武汤，明了为何去桂却用芍的思路。可以认为，真武汤方证是桂枝去桂加茯苓白术汤去炙甘草、大枣，再加附子而成。

基于上述思路，或许更符合仲景原意，也对理解真武汤方证大有裨益。

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