骨盆骨折与术后康复

骨盆骨折： 是一种严重外伤，占骨折总数的1%～3%，多由高能外伤所致，半数以上伴有合并症或多发伤，致残率高达50%～60%。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率，可达10.2%。据统计，骨盆骨折中50%～60%由汽车车祸造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%为摩托车外伤，8%～10%为高处坠落伤，3%～6%为严重挤压。

骨盆的解剖

骨盆——连结脊柱和下肢之间的盆状骨架，由后方的骶、尾骨和左右两髋骨（髂骨、坐骨、耻骨）连接而成的完整骨环。具有保护盆腔脏器和传递来自头、臂、躯干的力到达下肢。

骨盆的连接有7个关节：腰骶关节、骶髂关节（2个）、骶尾关节、耻骨联合和髋关节(2个)。

病因

1、稳定性骨折：

低能创伤所造成的骨盆骨折多发生于老年人跌倒及低速车祸，或未成年人及运动员。

2、不稳定骨折：

多由高能外伤所致。据统计，骨盆骨折中50%～60%由汽车车祸造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%为摩托车外伤，8%～10%为高处坠落伤，3%～6%为严重挤压伤。

骨折分型

基于垂直面的稳定，后方结构的完整性，及外力作用的方向分为A、B、C型。A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；B型为旋转不稳定型（部分稳定型）；C型为垂直不稳定型。

（1）A型：稳定的骨盆环损伤，骨折轻度移位。

A1型：骨盆边缘骨折、不累及骨盆环。

A2型：骨盆环有骨折或轻度移位。

A3型：不累及骨盆环，骶骨或尾骨骨折无移位。

（2）B型：纵向稳定、旋转不稳定的骨盆环损伤，损伤的骨盆后方及盆底结构完整。

B1型：骨盆前后挤压伤，骨盆外旋损伤。耻骨联合分离小于2.5cm者为联合韧带损伤大于2.5cm者存在骶髂前韧带伴骶棘韧带损伤。

B2型：骨盆侧方挤压伤或髋骨内旋损伤。

B21型：骨盆侧方挤压伤，同侧型骨折。

B22型：骨盆侧方挤压伤，对侧型骨折。

B3型：双侧B型损伤。

（3）C型：骨盆旋转及纵向均不稳定的骨盆纵向剪力伤。

C1型：骨盆单侧不稳定。

C11型：髂骨骨折。

C12型：骶髂关节脱位。

C13型：骶骨骨折。

C2型：骨盆双侧不稳定。

C3型：骨盆双侧伤合并髋臼骨折。

临床表现

1、患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。

2、疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部压痛、淤血，下肢旋转、短缩畸形，可见尿道口出血，会阴部肿胀。

3、脐棘距可见增大（分离型骨折）或减小压缩型骨折；髂后上棘可有增高压缩型骨折）、降低（分离型骨折）、上移（垂直型骨折）。

4、骨盆分离挤压试验、“4”字征、扭转试验为阳性，但禁用于检查严重骨折患者。

5、血压下降或休克。

6、臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。

影像检查

1.X线检查：

（1）骨盆正位片：常规、必需的基本检查，90%的骨盆骨折可经正位片检查发现

（2）骨盆入口位片：拍摄时球管向头端倾斜40°，可以更好地观察骶骨翼骨折、骶髂关节脱位、骨盆前后及旋转移位、耻骨支骨折、耻骨联合分离等。

（3）骨盆出口位片：拍摄时球管向尾端倾斜40°，可以观察骶骨、骶孔是否有骨折，骨盆是否有垂直移位。

2.CT检查:

CT是骨盆骨折最准确的检查方法。一旦患者的病情平稳，应尽早行CT检查。

1）对于骨盆后方的损伤尤其是骶骨骨折和骶髂关节损伤，CT检查更为准确，伴有髋臼骨折时也应行CT检查。

2）CT三维重建可以更真实的显示骨盆的解剖结构及骨折之间的位置关系，形成清晰逼真的三维立体图像，对于判断骨盆骨折的类型和决定其治疗方案均有较高价值。

3）CT还可以同时显示腹膜后及腹腔内出血的情况。

3.血管造影：

用于诊断和治疗大血管出血，可以通过造影发现破裂的大血管并通过栓塞血管来控制出血。

并发症

1.出血性休克：骨折断端的出血及后方结构损伤造成骶前静脉丛破裂为休克的主要原因。

2.腹膜后血肿：巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。患者常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜剌激的症状。

3.尿道或膀胱损伤：患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。

4.直肠损伤：除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤否则直肠损伤并不是常见的并发症。

5.神经损伤：多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的s1及S2最易受损伤

治疗

手术治疗：

（1）手术时机：

最好在伤后7天以内进行，最晚不超过14天，否则复位难度将增加，畸形愈合及不愈合的发生率也将明显增高。

（2）根据骨折分类选择治疗方式：

A型骨折属于稳定性骨折，一般予以保守治疗，卧床休息46周，早期下地行走锻炼。

B型骨折为前环损伤，仅须行前方固定。

C型骨折为后环或前后联合损伤，需要行骨盆环前后联合固定。

（3）手术指征：

①闭合复位失败；②外固定术后残存移位；③耻骨联合分离大于25cm或耻骨联合交锁；④垂直不稳定骨折；⑤合并髋臼骨折；⑥骨盆严重旋转畸形导致下肢旋转功能障碍；⑦骨盆后环结构损伤移位大于1cm，或耻骨移位合并骨盆后方不稳，患肢短缩大于5cm；无会阴污染的开放性后方损伤；⑨耻骨支骨折合并股神经、血管损伤；①开放骨折。

（4）术后处理：

1）预防下肢深静脉血栓：骨盆骨折DT发生率较高，为35%-50%，PE发生率为2%-10%，如患者无明显的出血倾向，可给予低分子肝素皮下注射，可用弹力袜、下肢血运仪防止血栓发生。

2）预防伤口感染：常规应用静脉广谱抗生素，使用48-72小时。骶后切开固定的伤口较易发生感染及皮肤坏死，应注意观察

3）术后拍片：常规正位、入口位及出口位x线平片，骶骨钉固定则需要行CT检查以了解螺钉是否进入骶管。

4）功能锻炼：术后应尽早开始肺部通气和換气的功能训练及患肢不负重情况下的功能锻炼。

5）负重锻炼：健侧肢体术后3天开始负重锻炼，B型骨折术后6周开始部分负重，C型骨折术后8-10周开始部分负重，完全负重一般在术后12周以后。双侧骨盆不稳定损伤患者术后12周损伤较轻的一侧开始部分负重。

6）内固定拆除：耻骨联合及骶髂关节的内固定可于6-12个月拆除，但不是必须。其他部位内固定一般不需拆除。

7）复查：术后1个月、3个月、6个月、12个月复查，了解骨折愈合情况及功能恢复情况。

康复治疗

1、扩胸锻炼

骨盆骨折患者长期卧床，肺活量减少，肺呼吸功能障碍，易发生坠积性肺炎。故要指导患者每日行上肢扩胸运动，鼓励患者深呼吸咳嗽咳痰，定时给患者翻身叩背，可有效避免肺部感染。

2、肠功能训练

对于采用腹带进行包裹式治疗的较轻患者，应指导其进行腹式深呼吸，并做提肛运动，用手在腹部脐周围进行环行按摩，以促进肠蠕动，同时鼓励患者多饮水，多食富含纤维素的蔬菜水果。

3、排尿排便指导

骨盆骨折急性期时疼痛较明显，患者多不敢排尿排便，放置便盆较困难。故每次放置便盆时，应指导家属将床头稍摇高，将臀部平托再放置便盆，可减轻患者排便排尿疼痛，且患者易接受。

4、下肢功能锻炼—稳定性骨盆骨折

1）卧床休息期间：注意髋关节微屈位下活动双下肢膝、踝关节，以不引起疼痛或致微痛为度。另应尽量避免同侧髋关节过度前屈、外展、外旋引起疼痛

（2）伤后2-3周：患者需卧床休息，同时进行功能训练。

①踝泵练习，用力、缓慢、全范围反复屈伸踝关节，5min/组，1-2组/h。

②股四头肌（大腿前侧肌群）等长收缩练习，在不增加疼痛的前提下尽可能多做，大于500-1000次/d，可尽量避免肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环。

③腘绳肌（大腿后侧肌群）等长收缩练习，在不增加疼痛的前提下尽可能多做，大于500~1000次/d。可尽量避免肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环。

④床外股四头肌肌力练习，将坐位改为仰卧位。于双膝下垫枕以使髋微屈，双小腿悬于床外，踝部以沙袋、皮筋等作为负荷，踢腿至膝伸直位，缓慢落下，20-30次/组，组间休息30秒，4-6组/大组，2-3大组/d。

⑤同时强化上肢肌力，以维持基本身体素质，为体位转移和下地扶拐行走等做准备。训练必须在床上进行，必须确保练习时骨盆无受力和移动。

（3）伤后3-4周：必须由专业医生确定骨折开始愈合后，方可开始练习。

①开始轻柔的髋关节活动度练习，在床上仰卧位进行，同时轻柔缓慢地主动运动，不可勉强进行，更不能由非专业人员帮助暴力推拿。整个练习过程控制在无痛或微痛范围内。10-15次/组，2-3组ld。先练习髋关节屈伸，再练习内外旋，最后练习外展内收。

②开始直抬腿练习；尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持至力竭为1次，5-10次/组，2-3组/d。

③开始后抬腿练习，尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离床5cm处，保持至力竭为1次，5-10次/组2~3组/d。

（4）伤后6-8周：

①骨折愈合程度至牢固可侧卧时，开始侧抬腿练习。尽量伸直膝关节后直腿抬高至无痛角度，保持至力竭为1次，5-10次/组，2-3组/d。

②经专业医生复查许可后，开始负重和平衡练习。随骨折愈合的牢固程度，负重由1/4体重到1/3体重到1/2体重到2/3体重到4/5体重到100%体重逐渐过渡。可先在平板健康秤上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉，逐渐至可达到患侧单腿完全负重站立。5mim/次，2次/d。

③开始前后、侧向跨步练习。要求动作缓慢、有控制、上身不晃动。力量增强后可双手提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。20次/组，组间间隔30秒，2~4组连续为一大组，2-3大组/d。

④恢复髖关节周围肌肉力量练习。要求动作缓慢、有控制，无或微痛，逐渐增加力度和运动量。20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续为一大组，2-3大组/d。

注意：如果患者是髂前上、下棘或髂嵴的撕脱骨折，手术内固定后，患者3-4周即可下床活动，康复治疗可以直接进行后期的训练。

5、心理康复

骨盆骨折的患者心理压力大，害怕自己不能恢复正常，医务人员应关心体贴患者，多与之沟通，使其在短时间内尽早接受康复指导，积极配合治疗。

6、皮肤护理

由于患者长期卧床，或进行骨盆兜悬吊牵引使局部受压后血液循环不畅，易出现褥疮。对此可采用褥疮气垫减轻压强，给予局部按摩促进血液循环。医务人员应亲自指导并教会患者家属进行局部按摩，并定时督促检查。

来源：贵阳市第一人民医院康复医学科 如有侵权请联系删除