省高院：事故调查处理程序瑕疵不影响效力！

裁判要旨（节选）

一、关于事故调查程序是否合法

《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十二条第二款规定：“根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。”本案中，经被上诉人黄岛区政府批准，由黄岛区应急管理局牵头，黄岛公安分局、区总工会等单位和部门组成事故调查组，并邀请黄岛区监察委派员参加。因监察体制改革，人民检察院反贪、反渎职能划归监察委员会，故本次事故调查组邀请区监察委员会人员参加后，不再邀请人民检察院人员参加，符合上述规定。上诉人某某公司、张某关于事故调查组组成人员不合法的上诉理由不能成立。

《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十条第二款规定：“事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。”《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》第二十七条规定：“事故调查报告应当由事故调查组全体人员讨论通过。事故调查组成员对事故原因、事故性质、责任认定、责任者处理建议等不能取得一致意见的，报负责事故调查处理的人民政府或者事故调查处理领导小组决定。”本案中，被上诉人黄岛区政府提交事故调查组会议纪要及事故调查组成员签到表，拟证明事故调查组成员召开事故工作会议，一致同意事故调查报告内容。从该证据的形式看，确实不符合上述程序规定，但从事故调查组成员的意见看，目前并不存在不一致的情形，故不影响该事故调查报告的形成和效力，原审法院对此予以指正，符合本案实际情况。黄岛区政府及应急管理部门在今后的工作中应当注意严格遵守法定程序。

关于事故调查程序中其他事宜的合法性，上诉人对原审判决的分析认定未提出异议，本院予以认可，不再赘述。

二、关于102号《质量鉴定报告》能否作为事故调查的技术鉴定依据

1、关于苏州某某公司及有关鉴定人员的鉴定资质

《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十七条规定：“事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。”本案系案涉起重机在作业过程中起重臂折断造成人员受伤和经济损失的事故，就起重臂断裂的原因需要通过技术鉴定来认定。原审已查明，苏州某某公司具有江苏省产品质量鉴定组织单位备案证书，其鉴定范围包括起重运输设备。关于五位鉴定人员的鉴定资质，被上诉人黄岛区政府在原审中提交了相应证书，本院予以认可。

上诉人和被上诉人对苏州某某公司就本案鉴定事项是否具有鉴定资质的争议，根本在于“产品质量鉴定”的范围是否可以包含案涉起重机起重臂断裂的原因。原国家质量监督检验检疫总局颁布的《特种设备事故调查处理导则》第五条规定：“特种设备的不安全状态造成的特种设备事故，是指因特种设备本体或者安全附件、安全保护装置失效和损坏，发生爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落、碰撞、剪切、挤压、失控，或者严重故障为主要特征的事故。”该导则对“断裂”的定义为“特种设备承载主体及部件因材质劣化或者受力超过强度极限而发生的失效现象。断裂一般分为塑性断裂、脆性断裂、疲劳断裂和蠕变断裂等现象。”虽然根据2014年10月30日公布的《特种设备目录》，本案所涉汽车起重机已从特种设备目录内删除，不属于《中华人民共和国特种设备安全法》所规范的特种设备，但从设备本身的专业技术层面来说，上述专业术语的内涵仍可适用于本案。关于产品质量鉴定的分类，上海市司法鉴定理论研究会发布的《产品质量鉴定通用程序规范》对此进行了界定，产品失效原因或事故原因属于其中的产品失效分析鉴定。该规范可以作为本案有关技术认定的参考。102号《质量鉴定报告》的“鉴定检验分析”部分除对涉案起重机伸缩臂的材质强度进行了检验分析外，还对鉴定样品的断口分析认为“存在明显的塑形变形……微观形貌局部均能观察到韧窝形貌……韧窝是材料在微区范围内塑性变形产生的显微空洞，经形核／长大／聚集，最后相互连接而导致断裂后，在断口表面所留下的痕迹。韧窝的存在表明该处受到较大的应力作用。”结合对鉴定资料的解读，该鉴定报告进一步分析得出“起重臂在过大风载荷和辅吊侧拉时产生侧拉力后共同作用下，导致起重臂第五节臂断裂”的鉴定意见，其鉴定过程及鉴定意见均未超出产品失效分析鉴定的范畴。故，上诉人主张苏州某某公司无资质对事故原因进行鉴定、鉴定意见包含事故发生成因属于超出质量鉴定范围，本院不予支持。

2、关于102号《质量鉴定报告》的鉴定意见可否采信

上诉人主张该鉴定报告在事故原因上存在重大漏项，鉴定意见错误。如前所述，102号《质量鉴定报告》将起重臂的断裂原因认定为过大风载荷和侧拉力的共同作用，均在产品本身失效原因的质量技术鉴定范畴内。而上诉人所主张的案涉起重机还存在作业半径不符合相关规定、未及时调整拉力、未及时停止作业等原因，涉及的均是人为操作或管理层面的因素，并不属于产品质量鉴定的技术范畴，上诉人主张该鉴定报告存在上述漏项，不能成立。关于鉴定意见所认定的“过大风载荷和侧拉力”两个因素，系在对鉴定材料解读及鉴定样品检验分析的基础上，对起重臂发生断裂的原因在设备本身技术层面上的认定，上诉人主张该鉴定意见错误，但并无充分证据可以推翻该鉴定意见。且上诉人提交的会议纪要所载明的专家意见为“主臂发生折弯是由于受到水平方向的侧向力过大造成”，从起重臂断裂（折弯）的技术层面原因上来说，并无本质不同，均是受力超过强度极限所造成的现象。故，事故调查组将102号《质量鉴定报告》作为事故原因的认定依据之一，并无不当。

3、关于102号《质量鉴定报告》应否在作出调查报告前经过质证程序

上诉人某某公司主张《“9·5”事故调查报告》在采信该鉴定报告前未经某某公司、某某公司及大唐公司质证的法定异议程序，属于在行政程序中非法剥夺当事人的陈述、申辩或听证权利。《生产安全事故报告和调查处理条例》中并未规定事故调查中的技术鉴定报告必须经过听取陈述、申辩或听证程序，上诉人关于《“9·5”事故调查报告》作出前未经异议程序即采信102号《质量鉴定报告》属于程序违法的主张，不能成立。

三、关于事故调查报告认定的原因和责任是否合法合理

安全事故调查处理及相关责任认定系出于安全生产行政监管之责，重在强化和落实生产经营单位主体责任。事故调查组根据102号《质量鉴定报告》的鉴定意见，经过对现场的勘查，视频资料的调阅，查阅相关文件资料，并结合相关人员询问笔录等工作，对案涉事故的原因和责任作出认定。

某某公司与某某公司签订的案涉《安全施工协议书》约定，某某公司负责制定《四措两案》，即施工安全的组织措施、安全措施、技术措施、环保措施和施工方案、应急预案，并贯彻落实；某某公司应严格审查某某公司提供的《四措两案》。该协议系为了确保工程项目安全顺利进行，明确甲乙双方安全职责、权利和义务，依据《中华人民共和国安全生产法》《电业安全工作规程》等国家法律法规和业主方有关安全管理规定而制定。按照该协议的约定，某某公司制定了案涉工程的《四措两案》并经某某公司项目现场负责人刘某强审核。由此可见，《四措两案》系在技术和操作层面为保证工程项目的安全生产而制定，对一些需要现场判断和决定的事项亦作出了相应的规定，其具体措施和方案应当在施工过程中予以遵守，从安全生产管理和责任的角度看并非可以随意调整和更改。上诉人某某公司主张《四措两案》系合同执行过程中的流程规定，属于商事合同履行过程中可以根据实际情况适当变更的情形，本院不予支持。

《四措两案》中规定本次施工对风速的要求体现在两处，一是“作业要求”部分载明：平均风速超过8ｍ／ｓ时应根据现场实际情况判断是否中止吊装工作；二是“技术措施”的吊机吊装作业危险因素辨识及控制对策表中，将“8ｍ／ｓ以上的大风作业”作为危险点，控制对策为“恶劣天气禁止作业”。《风电场安全规程》规定，“未明确相关吊装风速的，风速超过8ｍ／ｓ时，不宜进行叶片和叶轮吊装”。案涉施工存在一定时间的持续过程，在此期间的风速在8ｍ／ｓ上下波动较为剧烈，事故调查组采用《风电场安全规程》的标准，认为本案在风速超过8ｍ／ｓ时仍继续作业属于违章作业，从安全生产监管的角度并无不当，与《四措两案》规定的标准也不矛盾。上诉人某某公司、张某认为事故调查报告采用风速标准错误的上诉理由，本院不予支持。

上诉人某某公司、张某主张某某公司的操作员蒋某文存在违章作业，也应对案涉事故承担责任，事故调查报告存在遗漏责任主体的错误。根据事故调查组对该项目地面指挥张某山的询问笔录记载，事故发生时，由张某山和另一名地面指挥王某文各自使用对讲机共同指挥蒋某文下降主钩、管某全上升主钩，蒋某文、管某全均按照两名地面指挥人员的指挥进行的操作。对另一地面指挥王某文的询问笔录记载，王某文通过对讲机告知600吨汽车吊操作员向风机方向转动主车20厘米左右，此时75吨汽车吊所挂溜绳未吃力，然后其告知75吨汽车吊开始起钩，同时和张某山配合指挥600吨汽车吊与75吨汽车吊做好放平轮毂和叶片工作，期间600吨汽车吊大臂向右倾斜，随后该汽车吊大臂折断。王某文并未陈述600汽车吊操作员的操作与其指挥不符。从上述询问笔录的内容可以看出，案涉600吨汽车吊的操作员蒋某文的操作均是按照地面指挥的指令作出，且主吊转动后辅吊所挂溜绳并未吃力，现并无证据证明蒋某文的操作存在自身重大过错。上诉人某某公司、张某主张操作员蒋某文存在违章作业及事故调查报告遗漏责任主体，本院不予支持。上诉人某某公司、张某还主张某某公司的操作团队在设置该起重机的作业半径上存在错误，无法承受吊装物68吨的重量。对此苏州某某公司在回复函中已作出说明：根据主吊黑匣子记录数据可知，整个过程中实际载荷均在额定载荷以内，在变幅作业后，主吊在该状态维持工作40分钟左右，并未因变幅的发生直接导致起重机折臂。对上诉人的该项上诉理由，本院亦不予支持。某某公司、张某另主张某某公司未按照双方《吊装服务合同》的约定购买相关保险，存在重大过错，该事项与案涉事故的发生原因并无关系，不属于生产安全事故调查的范围。

某某公司与某某公司签订的案涉《安全施工协议书》约定某某公司应严格审查某某公司提供的资质材料，事故调查组在调查中发现某某公司提交的《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》均系造假，且该公司未取得双方《风机备件更换吊装工程合同》中约定的《承装（修、试）电力设施许可证》，某某公司主张某某公司提交了资质文件，其就已尽到审核义务，不能成立。

从前述起重臂断裂原因认定所依据的技术鉴定报告、安全管理层面存在问题的分析认定，及对上诉人各项异议不能成立的阐述来看，案涉事故调查报告所作出的原因和责任认定并无不当之处。基于此，某某公司主张应适用《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第一百条第（二）项，而非第一百零九条第（一）项对其作出处罚建议的上诉理由，亦不能成立。

关于129号《批复》及1135号《复议决定》的合法性，原审判决已作相应分析认定，本院予以认可，不再赘述。

山东省高级人民法院行政判决书

（2023）鲁行终298号

上诉人（原审原告），住所地青岛市经济技术开发区。

法定代表人张某，总经理。

委托代理人张晓飞，山东万锦律师事务所律师。

委托代理人郭建伟，山东海祺律师事务所律师。

上诉人（原审第三人）三一某某股份有限公司，住所地北京市昌平区。

法定代表人周某贵。

委托代理人顾伦伦，湖南华夏方圆律师事务所律师。

上诉人（原审第三人）张某，男，1970年12月26日出生，汉族，住青岛市黄岛区，系法定代表人。

委托代理人张晓飞，山东万锦律师事务所律师。

委托代理人郭建伟，山东海祺律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）青岛市黄岛区人民政府，住所地青岛市黄岛江中路369号。

法定代表人王某源。

委托代理人薛某光。

委托代理人于臻，山东光浩律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）青岛市人民政府，住所地青岛市市南区。

法定代表人赵某志。

委托代理人韩某超。

上诉人青岛某某起重机械有限公司（以下简称某某公司）、三一某某股份有限公司（以下简称某某公司）、张某因与被上诉人青岛市黄岛区人民政府（以下简称黄岛区政府）、青岛市人民政府（以下简称青岛市政府）生产安全事故调查行政批复及行政复议一案，不服青岛市中级人民法院2023年5月17日作出的（2022）鲁02行初194号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条之规定对本案进行了审理。本案现已审理终结。

原审法院经审理查明：

1.某某风力发电有限公司在青岛西海岸新区建有宝山风（电）场项目，在生产运营过程中，宝山风（电）场的Ａ122号风机变桨轴承损坏，事发时该风机尚处于保修阶段，承保方为本案第三人某某公司，该公司项目现场负责人为刘某强。

2.2020年8月17日，原告某某公司（甲方）与乙方山东某某吊装有限公司（以下简称某某公司）签订《吊装服务合同》，约定甲方租赁乙方吊装机械“三一600吨汽车吊”〔注：临时牌鲁Ａ****超，三一汽车制造有限公司生产，品牌型号三一牌ＳＹＭ5964ＪＱＺ（ＳＡＣ6000），合格证发证日期2018年10月22日，总质量96000ＫＧ〕，并配备操作手1名、随车人员1名、板车3辆、司机3名，包月，租赁期限自2020年8月18日车辆到达风场上的主道路开始起算。

3.由原告某某公司编制并于2020年8月29日审核批准的《四措两案》记载：四措包括施工安全的组织措施、安全措施、技术措施及环境保护措施，两案包括施工方案及应急预案，其中明确平均风速超过8ｍ／ｓ时应根据现场实际情况判断是否中止吊装工作，超过12ｍ／ｓ时不得打开机舱盖、不得在机舱外和轮毂内工作；吊车组车完成后首先应进行动、静负荷试验，检查设备是否合格、负荷量是否在安全要求范围内；轮毂总重量约为68吨，轮毂拆卸、吊装采用一辆600吨汽车吊、一台2**吨和一台75吨辅吊等。

2020年8月30日，第三人某某公司作为业主方与承包方即原告某某公司就青岛海西风场即宝山风场122号检修（更换回转支承）事项签订《风机备件更换吊装工程合同》，约定：承包方负责既有风机及其部件的拆卸、装车及新备件的卸车，其他与本工程有关的吊装服务工作；承包方进场前根据业主方要求进行技术交底、编制吊装方案，并按方案实施吊装，准备风机设备吊装所需的非专用机具、工具、吊具和人力等；承包方必须提供国家、行业及风场业主合理提出的各种资质证明（包括但不限于《承装（修、试）电力设施许可证》《安全生产许可证》等），在风场的一切活动必须遵守国家有关安全法的规定，遵守业主方及风场安全规章制度，并对承包方一切的人、物、设备等其他负有安全责任，承包方项目经理、施工人员、驾驶员等人员应具有相应的资格及能力，在施工前提前检查设备、吊装的安全性；业主方仅提供机舱、轮毂专用吊具，其他吊具由承包方自行准备，业主方提供的专用吊具由承包方自行检测且决定是否可用，若认为不可用，则可书面提出异议，由双方协商解决等。

次日，某某公司作为发包方（甲方）与承包方某某公司（乙方）签订《Ａ122号风机更换变桨轴承安全施工协议书》，载明：承包工程范围和内容为Ａ122号风机轮毂拆卸吊装及变桨轴承更换，承包形式为独立承包，并约定了安全资质审查材料及甲乙双方的安全职责，其中乙方的安全职责包括应指定安全负责人对施工人员和施工现场的安全工作负责，按时参加甲方的安全会议，服从甲方安全监督人员的领导，不得擅自变更施工人员，特殊情况需要更换人员时必须经甲方同意等。

4.因涉案宝山风（电）场的Ａ122号风机变桨轴承损坏，原告某某公司根据其与第三人某某公司签订的前述《风机备件更换吊装合同》及施工协议书，于2020年9月4日将前述“三一600吨汽车吊”及配重车调到**号风机处，进行了相应吊装前的准备工作。9月5日9点半左右，“三一600吨汽车吊”（临时牌鲁Ａ****超）操作员（蒋某文）根据现场指挥开始吊装作业，在作业过程中，主作业起重机“三一600吨汽车吊”的主起重臂（共有七节）的基本臂（第一节）折弯，第五节臂折断，吊装备件坠地损坏，驾驶员蒋某文受轻伤，辅助吊装汽车吊（鲁ＵＵ****，雷萨牌ＢＪ544ＩＪＱＺ55，总质量44000ＫＧ，注册日期2020年7月1日，所有人某某公司）受损。事故发生后，青岛市黄岛区应急管理局赶赴现场进行处置并展开调查。

5.2020年9月7日，被告黄岛区政府审批同意由青岛市黄岛区应急管理局牵头、黄岛公安分局和区总工会等单位和部门成立黄岛区青岛某某起重机械有限公司“9·5”起重臂折断事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区监察委派员参加。2020年9月15日，事故调查组公布了涉案“9·5”起重臂折断事故调查组成员名单。

6.2020年9月8日，原告某某公司及案外人某某公司委托山东交通学院司法鉴定中心对“三一600吨汽车吊”的大臂断裂原因进行责任认定，并提交相应鉴定材料。

7.2020年9月8日，事故调查组对某某公司的受伤驾驶员蒋某文进行询问，其称：其是涉案风机备件更换吊装施工中“三一600吨汽车吊”的司机，工作是与某某公司的吊车配合，将变桨轴承及叶轮吊起并将其放置地面准备好的存放支架上，其负责操作该汽车吊做好主吊工作，某某公司负责溜起变桨轴承及叶轮至与地面存放支架平行的位置，然后两个吊车配合将变桨轴承及叶轮放置在存放支架；事发当日9点半左右，某某公司风机顶的一名指挥告知其开始起吊，地面指挥告知其进行起吊作业，在叶轮最下端降至距离地面2米时，地面指挥叫停，某某公司吊车开始将叶轮溜起至与地面存放支架平行位置，第一次未成功，整个吊装过程停滞了一段时间，该期间其一直未操作，后地面指挥告知其做起钩和回转动作，该两个动作完成后，吊臂处于静止状态，后发生了吊臂折断事故，其因受到震荡晕倒。

同日，事故调查组对第三人张某进行询问，其称：事发当日9点10分左右，已将吊带挂好，但因风场的风较大，业主在场的安全监管人员未让吊装作业，20分钟后，在风速减弱到大约7ｍ／ｓ并经业主安监人员允许后开始作业，吊装过程中风机轮毂总成与机舱安全脱离并降低至距离机舱30米处，该过程中轮毂总成处于垂直状态，且由“三一600吨汽车吊”单独进行操作，然后由75吨吊鲁ＵＵ****辅助配合将轮毂总成由与地面垂直状态翻转成水平状态过程中，“三一600吨汽车吊”大臂右弯，瞬间大臂第五节折断……；因吊装设备轮毂总成是64吨，“三一600吨汽车吊”吊装性能表是80吨，故吊装施工前没有必要按照《四措两案》进行动、静负荷试验；个人认为此次事故发生的原因是“三一600吨汽车吊”大臂存在质量问题。

9月9日，事故调查组对原告某某公司的指挥张某山进行询问，其所称内容与该公司法定代表人张某所述基本一致。

同日，事故调查组对原告某某公司的指挥王某文进行询问，其称：其工作就是与公司另一指挥张某山配合指挥600吨汽车吊和75吨汽车吊做好起吊轮毂及叶片工作，并负责摘钩；600吨汽车吊将轮毂及叶片从机舱里抽出后，其指挥该汽车吊操作员下降轮毂及叶片至叶片最下端距离地面1米左右时叫停，然后告知75吨汽车吊开始挂溜绳，其坐在75吨汽车吊的吊篮里升起将吊钩挂在溜尾绳上完成挂钩，在其落下后告知75吨汽车吊起钩，第一次角度不对，就告知600吨汽车吊向风机方向转动主车20厘米左右，此时75吨汽车吊所挂溜绳未吃力，然后其告知75吨汽车吊开始起钩，同时和张某山配合指挥600吨汽车吊与75吨汽车吊做好放平轮毂和叶片工作，期间600吨汽车吊大臂向右倾斜，随后该汽车吊大臂折断。

9月10日，事故调查组对某某公司的法定代表人宁某飞进行询问，其称：“三一600吨汽车吊”于2018年10月22日取得合格证，提车日期10月25日，12月初在湖南检修风电作业时，汽车吊底盘有损坏，厂家维修人员修复后完成吊装作业，12月下旬将车辆开到生产厂进行全面检修，一个月后检修完毕，并提交2020年以来的日常维修保养记录；事故发生后才了解某某公司没有相关施工资质，且提供的辅助吊车是55吨吊，鲁ＵＵ****的吊车操作失误，吊装过程中更换驾驶员，现场指挥混乱。

9月11日，事故调查组对原告某某公司的辅助吊车司机管某全进行询问，其称：其是涉案风机变桨轴承吊装更换施工《四措两案》中辅助吊车司机，亦是事发时辅助吊车55吨吊（车牌号鲁ＵＵ****）的司机，工作是辅助临时牌鲁Ａ****超600吨汽车吊将轮毂总成由与地面垂直状态翻转成水平状态，然后将轮毂总成放置在存放支架上；开始吊装前是某某公司的另一司机兼地面指挥在操作辅助吊车，正式开始吊装后才由其操作；涉案《四措两案》中辅助吊车75吨吊型号是ＱＹ75Ｋ,实际使用的鲁ＵＵ****雷萨牌ＢＪ544ＩＪＱＺ55是55吨，从技术参数比较，后者大于前者起重性能，且后者最大可起重量11吨，当时起重量是2-3吨，更换吊车由公司总经理决定；个人认为“三一600吨汽车吊”大臂折断事故是因该汽车吊大臂质量存在问题。

9月24日、2021年4月22日，事故调查组对第三人某某公司的宝山风场项目经理刘某强分别进行询问，其称：对Ａ122号风机更换回转支承需要安全生产许可证、建筑企业资质证明、承装电力设施许可证及业主合理提出的各种证明，某某公司提供了《安全生产许可证》《建筑企业资质证明》，未提供《承装（修、试）电力设施许可证》；经查看现场两台吊车铭牌，显示主吊车为600吨，辅吊为75吨；某某公司的工作是在风轮吊至地面后，指导他们在地面进行更换回转支承；某某公司对施工人员进行安全技术交底，并按照《四措两案》对现场工人进行安全教育培训。

2021年4月22日，事故调查组对某某风力发电有限公司的宝山风场安全员周某公进行询问，其称：其作为业主方安全员，负责将某某公司提报的《四措两案》和施工公司的资质及人员资质进行备案，并履行旁站职责；事发时其在距现场约150米处；某某公司的资质证书均是通过某某公司提供的，有安全生产许可证、营业执照副本及建筑企业资质证书；截止事发前，没有发现有违章作业现象。

8.2020年11月3日，因事故单位委托鉴定机构对事故起重机进行鉴定工作，尚未出具鉴定报告，事故原因认定困难，经事故调查组报请，被告黄岛区政府批准将事故调查期限延长至2021年1月3日。

9.2021年1月，涉案“三一600吨汽车吊”的生产厂家三一汽车起重机械有限公司就本案事故作出《关于山东ＳＡＣ****起重机事故分析报告》，分析结论为：（1）整车满足性能要求，主机独立吊载已经持续约50分钟；（2）根据现场勘查和记录仪数据推测，在拆解过程中，在叶轮拆解及下放过程推测为左右回转调整，侧风、超起展开角度不一致等因素影响，主臂受到侧载，左右侧超起拉力有偏差，但还在受控范围内；在叶轮下放到位、使用辅助吊车进行翻转过程中，转台向左回转，主臂受到的侧后方的外力进一步加剧，导致右侧超起拉力波动变化，受力越来越小，最终变为0；最终主臂及叶轮在辅助吊侧载和风载等外力作用下，上下摆动，越来越大，最终造成事故。

10.2021年4月14日，山东交通学院司法鉴定中心作出《终止鉴定告知书》，告知委托人某某公司及某某公司：其委托对鲁Ａ****超汽车吊大臂断裂原因鉴定一案，现因鉴定要求超出本机构技术条件及鉴定能力，致使鉴定工作无法继续进行，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条规定，决定终止此次鉴定工作。

11.2021年5月24日，青岛市黄岛区应急管理局作为涉案“9·5起重臂折断事故调查组”的牵头单位，委托苏州某某检测技术有限公司（以下简称苏州某某公司）对“汽车起重机主臂断裂原因”进行鉴定，鉴定对象“断裂的汽车起重机主臂”，送检材料“断裂处汽车起重机主臂钢板”。2021年6月7日，委托方将鉴定所需样品移交给鉴定机构苏州某某公司，并由双方及涉事公司在场人员见证确认，鉴定机构工作人员及鉴定专家还就涉案产品的基本信息、事发过程、事发后产品状态及鉴定依据等案情进行询问了解，并进行现场勘验。2021年6月24日，鉴定机构工作人员及鉴定专家对某某公司及某某公司的人员进行询问，就相关鉴定工作所涉事项予以确认，并再次对检材现场勘验；随后到青岛市黄岛区应急管理局进一步了解案情，并对事发现场进行勘验。

2021年8月23日，鉴定机构苏州某某公司出具苏华碧〔2021〕质鉴字第102号《苏州某某检测技术有限公司起重机质量鉴定报告》（以下简称102号《质量鉴定报告》），该报告载明：鉴定目的事项为“对起重机起重臂断裂事故原因进行质量鉴定”。鉴定材料及鉴定依据包括：《样品清单》《笔录单》《现场调查物证原始记录》；第ＳＺ202106010001《鉴定委托书》；《询问笔录》9份；《ＱＹ75Ｋ主臂工况起重性能表》《ＦＴＣ55Ｘ5起重性能表》；三一汽车起重机械有限公司《技术文件》；《吊装服务合同》《风机备件更换吊装工程合同》《Ａ122号风机更换变桨轴承安全施工协议书》；《关于山东ＳＡＣ****起重机事故分析报告》；车辆一致性证书；《四措两案》；事故现场照片、视频；起重机黑匣子数据；ＧＢ／Ｔ4336-2016《碳素钢和中低合金钢多元素含量的测定火花放电原子发射光谱法（常规法）》、ＧＢ／Ｔ228.1-2010《金属材料拉伸试验第1部分：室温试验方法》。鉴定形式为“案情了解、现场勘验、技术分析和专家鉴定”。鉴定意见为“根据所掌握资料分析：未发现主吊起重机起重臂因材料强度不足导致断裂的特征；主吊起重机起重臂断裂主要是因起重机在持续吊装过程中，起重臂在过大风载荷和辅吊侧拉时产生侧拉力后共同作用下，导致起重臂第五节臂断裂”。鉴定专家组成员“李光锦、李山桥、冯立阳、王华成、傅和平”均在该报告上签名确认。

12.事故调查组收到102号《质量鉴定报告》后，于2021年9月17日召开会议，就事故原因分析、事故性质认定等内容进行了研讨，最终形成《黄岛区青岛某某起重机械有限公司“9·5”起重臂折断事故调查报告》（以下简称《“9·5”事故调查报告》），该报告内容包括事故调查组的工作情况，事故相关单位基本情况，项目基本情况，涉事起重机情况，事故现场勘查情况，技术鉴定情况，事故发生的经过、救援及现场处置情况，事故损失情况，事故发生原因及事故性质认定，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议情况，事故防范和整改措施建议等，并确认：此次事故是一起一般生产安全责任事故，造成1人受伤，直接经济损失约543万元（主要包括伤者治疗、设备损坏及车辆修复等费用）；事故的直接原因是事发起重机起重臂在过大风载荷和辅吊侧拉时产生侧拉力后共同作用下，导致起重臂第五节臂断裂；间接原因是某某公司落实企业主体安全生产职责不到位，某某公司落实发包单位安全生产管理职责不到位，为此认定某某公司对事故的发生负有主要责任，某某公司对事故的发生负有重要责任，并建议青岛市黄岛区应急管理局依法对二公司分别作出行政处罚；认定某某公司法定代表人张某履行主要负责人安全生产职责不到位，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议青岛市黄岛区应急管理局依法对其作出行政处罚。随后，事故调查组将该《“9·5”事故调查报告》提交被告黄岛区政府批复。经研究，被告黄岛区政府于2021年9月24日作出青黄政字〔2021〕129号《关于黄岛区青岛某某起重机械有限公司“9·5”起重臂折断事故调查报告的批复》（以下简称129号《批复》），主要内容有：一、事故调查组的组成和工作程序符合《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，事故调查工作客观、公证、实事求是；二、同意事故调查组对事故的原因分析和责任认定；三、同意事故调查组对有关责任人和责任单位的处理建议；四、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施建议。2021年10月14日，原告某某公司签收了129号《批复》及《“9·5”事故调查报告》、102号《质量鉴定报告》。

13.原告某某公司不服102号《质量鉴定报告》，于2021年10月26日向青岛市黄岛区应急管理局及苏州某某公司提出书面异议，主要异议事项有：苏州某某公司超出经营范围，在不具备资质的前提下，对事故成因进行鉴定是错误的，严重违规、违法；苏州某某公司超出委托人委托的“鉴定目的及事项”进行鉴定是错误的；102号《质量鉴定报告》在分析事故原因过程中至少存在两个重大遗漏事项（ＳＡＣ6000起重机在本次作业中的作业半径是否符合本次吊装68吨叶轮重量所要达到的作业半径以及该起重机操作手在风速过大时是否存在玩忽职守、渎职的重大过错）及对事故原因的分析、鉴定意见均有错误。2021年11月4日，苏州某某公司对该异议予以回复称，其具有江苏省质量协会质量鉴定专业委员会颁发的“江苏省产品质量鉴定组织单位备案证书”（编号ＪＳＺＬ00005），包含电梯、起重运输设备鉴定资质；产品质量鉴定是指具有具备专业能力的鉴定组织单位根据委托人的鉴定要求，组织专家运用科学技术或专门知识对争议产品的质量专门性问题进行调查、分析、鉴别、判定，并提供鉴定意见的活动，本案是“对起重机起重臂断裂事故原因进行质量鉴定”，寻找断裂原因就是对涉案设备进行调查、分析、鉴别、判定，从而得出结论的过程；事发时操作人员是否违章不属于鉴定机构判定事项，异议人可以向委托人证明，而对于事发的具体环境和操作条件，报告中已尽所获取资料说明。对该回复，原告某某公司仍存有异议，要求苏州某某公司出示合法有效的在国家行政机关登记、备案或批准的与本案鉴定有关的经营范围依据，并指出涉案ＳＡＣ6000起重机并不属于“电梯、起重运输设备”，故苏州某某公司不具有对涉案事故进行鉴定的资质，且对鉴定存在漏项的回复不具有说服力等。为此，苏州某某公司于2021年12月8日进一步作出答复。

14.原告某某公司不服129号《批复》，于2021年12月9日向被告青岛市政府提出复议申请，请求依法撤销被申请人黄岛区政府作出的129号《批复》及事故调查组作出的《“9·5”事故调查报告》。被告青岛市政府经初步审查于2021年12月14日受理该复议申请，同日作出青政复办答字〔2021〕1135号《提出行政复议答复通知书》，限期黄岛区政府在收到复议申请书之日起10内提出书面答复，并提交相应证据、依据等。2021年12月23日，黄岛区政府提出书面答复意见，并提交相应材料。2021年1月29日，被告青岛市政府以该案情况复杂，不能在法定期限内作出行政复议决定为由，决定延期至2022年3月9日前作出。后经审查，被告青岛市政府于2022年2月16日作出青政复决字〔2021〕1135号《行政复议决定书》（以下简称1135号《复议决定》），认为事故调查组的组成、调查及委托鉴定行为均符合相关规定，黄岛区政府据此作出的129号《批复》事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，遂决定：维持黄岛区政府作出129号《批复》的行政行为。原告不服，提起本案行政诉讼。请求：1.撤销被告黄岛区政府作出的129号《批复》；2.撤销被告青岛市政府作出的1135号《批复》。

另查明，涉案102号《质量鉴定报告》中专家组成员均系由江苏省质量协会质量鉴定专业委员会认定且均注册登记在苏州某某公司的鉴定专家，其中李山桥系特种设备检验专业的正高级工程师，李光锦系金相热处理专业的教授级高级工程师，王华成系机制专业的高级工程师，冯立阳系机械专业的高级工程师，傅和平系质量鉴定专业的教授级高级工程师。

2022年2月27日，原告邀请山东省内五位专家对涉案“9·5”起重臂折断事故原因进行技术分析，所作会议纪要显示参考资料为：《“9·5”事故调查报告》、102号《质量鉴定报告》、三一汽车起重机械有限公司《关于山东ＳＡＣ****起重机事故分析报告》、事故车辆操作使用说明书及运行记录装置解码数据、事故现场视频及图片资料；经专家组讨论后形成的结论是：造成本次事故的主要原因是ＳＡＣ6000起重机司机严重违章作业，造成主臂水平方向受力过大而折弯，造成本次事故的直接原因是ＳＡＣ6000起重机司机在辅助吊进入工作状态吊钩受力时违章将主臂向左（逆时针）方向做了回转。

原审法院认为，根据各方当事人的诉辩意见，本案的审理焦点为：一是被告黄岛区政府所作129号《批复》行为是否合法；二是被告青岛市政府所作1135号《复议决定》是否合法。

一、关于129号《批复》是否合法

因生产安全事故调查报告批复是对生产安全事故调查报告的认定，故审查生产安全事故调查报告批复的合法性关键在于审查事故调查报告内容是否正确全面、程序是否得当以及批复程序是否合法，据此从以下三个方面进行分析：

首先，关于事故调查组的组成是否符合规定。《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款规定，根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：（四）一般事故，是指造成三人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。第十九条第二款规定，重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。第二十二条第二款规定，根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（2011年8月1日实施）第十九条规定，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。事故调查组组长由负责事故调查处理的人民政府或者事故调查处理领导小组指定。事故调查组成员名单应当以文件、会议纪要等形式公布。因涉案生产安全事故造成一人轻伤，直接经济损失约543万元，故属于上述条例规定的一般事故，被告黄岛区政府作为县级人民政府，在2020年9月5日发生事故后，于9月7日即直接成立由青岛市黄岛区应急管理局牵头、黄岛公安分局和黄岛区总工会等单位和部门组成的事故调查组，并邀请黄岛区监察委员会成员参加，符合上述规定，依法予以确认。

其次，关于事故调查组是否尽到调查职责，出具的事故调查报告内容是否客观全面，形式是否规范，程序是否合法。《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十五条规定，事故调查组履行下列职责：（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。第二十六条第一款规定，事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。第二十七条规定，事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。第三十条规定，事故调查报告应当包括下列内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料。

本案中，事故调查组成立后，即先后于2020年9月8日、9月9日、9月10日、9月11日、9月24日及2021年4月22日对因事故受伤的主吊驾驶员、现场施工公司即原告公司的法定代表人、原告公司现场两名指挥、主吊所属公司某某公司法定代表人、原告公司辅助吊车司机、事发项目发包单位即第三人某某公司现场负责人、事发项目业主单位即某某风力发电有限公司的宝山风场安全员等进行询问调查，并对现场进行了勘查、拍摄和录制，同时查阅了相关起重机性能资料、技术文件、有关合同等。后因原告及某某公司委托的山东交通学院司法鉴定中心终止鉴定工作，事故调查组为查清事故原因，由其牵头单位青岛市黄岛区应急管理局委托鉴定机构苏州某某公司对涉案起重机起重臂断裂事故原因进行鉴定。在鉴定机构出具102号《质量鉴定报告》，认定“未发现主吊起重机起重臂因材料强度不足导致断裂的特征；主吊起重机起重臂断裂主要是因起重机在持续吊装过程中，起重臂在过大风载荷和辅吊侧拉时产生侧拉力后共同作用下，导致起重臂第五节臂断裂”意见后，事故调查组于2021年9月17日召开全体成员会议，研讨了事故原因分析、事故性质认定、对不同主体的处罚意见，并提出事故防范和整改措施建议，调查组参会人员均在签到表上签字。在此基础上，事故调查组于当日形成涉案《“9·5”事故调查报告》，内容包括：事故项目业主单位、发包单位、承包单位及事发起重机所述单位的基本情况；事发项目基本情况、发包情况、事发主起重机情况、辅助起重机情况、事故现场勘验情况及承包方和发包方的项目管理情况；技术鉴定情况；事故发生经过、救援及现场处置情况；事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况；事故发生原因分析及性质认定；对事故责任认定及事故责任者的处理建议；事故防范和整改措施建议。该报告还附有伤者基本情况等材料。因此，事故调查组履行了法定调查职责，所作《“9·5”事故调查报告》认定事实清楚，证据确凿，依法予以确认。

《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十九条规定，事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。第二十七条规定，技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。第三十条第二款规定，事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。根据本案现已查明事实可知，涉案起重臂折断事故发生于2020年9月5日，原告某某公司及案外人某某公司于2020年9月8日即委托鉴定机构对事故进行鉴定，该受托机构后于2021年4月14日才出具终止鉴定告知书，告知终止鉴定工作。后，事故调查组牵头单位于2021年5月24日再次委托苏州某某公司进行鉴定，该公司于2021年8月23日出具102号《质量鉴定报告》，事故调查组收到该报告后于2021年9月17日作出《“9·5”事故调查报告》。因此，根据前述规定，涉案两次鉴定期间“2020年9月5日——2021年4月14日”及“2021年5月24日——2021年8月23日”均不计入事故调查期限，同时在涉案事故调查过程中，事故调查组因第一次委托的鉴定机构尚未出具鉴定报告造成事故原因认定困难为由，于2020年11月3日报请被告黄岛区政府批准将事故调查期限延长至2021年1月3日。因此，根据上述条例第二十七条、第二十九条规定，扣除两次鉴定所需时间后，事故调查组作出涉案事故调查报告的总时长不足70天，显然未超出经批复延期后的总期限120天，依法予以确认。但需要指出的是，被告黄岛区政府庭审时提交的“黄岛区青岛某某起重机械有限公司‘9·5’起重臂折断事故调查组成员签到表”属于事故调查组会议签到表，不能替代事故调查组成员在事故调查报告上的签名，不符合上述条例第三十条第二款规定，属于程序上的轻微违法，但不影响事故调查报告的效力，故在此予以指正。

再次，被告黄岛区政府所作129号《批复》程序是否合法。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第一款规定，重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复……。本案中，事故调查组于2021年9月17日作出涉案《“9·5”事故调查报告》后，立即向被告黄岛区政府提报。经研究，被告黄岛区政府于2021年9月24日作出129号《批复》，符合上述程序规定，依法予以确认。

根据前述分析，涉案《“9·5”事故调查报告》及129号《批复》认定事实清楚，证据确凿，适用法律法规得当，结果正确，程序亦无明显不当，依法予以确认。

庭审时原告某某公司主张，事故调查组委托的苏州某某公司不具备对起重机事故原因分析并出具事故成因的鉴定能力。原审法院认为，在涉案102号《质量鉴定报告》所附材料中，鉴定机构苏州某某公司提交的备案编号为ＪＳＺＬＪＤ0005号的“产品质量鉴定组织推荐单位”显示：苏州某某公司鉴定范围的第1.5.3为“电梯、起重运输设备”；“全国首个产品质量标准——《产品质量鉴定通用程序规范》的制定者”显示，该团体标准涉及的课题组成员单位包括苏州某某公司；苏州某某公司还取得江苏省产品质量鉴定组织单位备案证书及江苏省司法厅颁发的司法鉴定许可证等。因此，原告上述主张不能成立。

原告某某公司还主张，苏州某某公司作出的102号《质量鉴定报告》超出受托范围，具有明显过错，且作出的技术分析鉴定意见错误，不应作为事故调查处理的依据，为此原告提交了专家技术分析论证的会议纪要予以佐证，并向原审法院提出重新鉴定申请。原审法院认为，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十七条的规定，事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第三十二条规定，人民法院对委托或者指定的鉴定部门出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（一）鉴定的内容；（二）鉴定时提交的相关材料；（三）鉴定的依据和使用的科学技术手段；（四）鉴定的过程；（五）明确的鉴定结论；（六）鉴定部门和鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人及鉴定部门签名盖章。前款内容欠缺或者鉴定结论不明确的，人民法院可以要求鉴定部门予以说明、补充鉴定或者重新鉴定。第二十九条规定，原告或者第三人有证据或者有正当理由表明被告据以认定案件事实的鉴定结论可能有错误，在举证期限内书面申请重新鉴定的，人民法院应予准许。本案中，因原告某某公司及案外人某某公司委托的鉴定机构以鉴定要求超出其技术条件及鉴定能力，致使鉴定工作无法继续进行为由予以终止该次鉴定，事故调查组为查清事故原因，遂依照职权委托了具备鉴定资质的苏州某某公司进行鉴定，明确委托鉴定事项为“对起重机起重臂断裂事故原因”。苏州某某公司根据该委托事项出具的102号《质量鉴定报告》载明鉴定目的及事项为“对起重机起重臂断裂事故原因进行质量鉴定”，且依据的鉴定材料包括询问笔录、现场勘验记录、现场采样、主与辅起重机的性能参数、主起重机技术文件及事故分析报告、事故现场照片及视频、起重机黑匣子数据等，并依据专业鉴定技术方法得出最终鉴定意见。因此，涉案102号《质量鉴定报告》的鉴定材料及依据、鉴定过程、科学技术分析手段、鉴定资格说明资料等内容并不违反上述证据规则规定，原告提交的专家技术分析会议纪要亦不足以推翻该鉴定报告。因此，涉案质量鉴定报告并不存在原告所称的超出鉴定范围及鉴定结论错误需要重新鉴定的必要，故对原告的上述主张不予支持。

二、关于1135号《复议决定》是否合法

《中华人民共和国行政复议法》第十七条第一款规定，行政复议机关收到行政复议申请后，应当在五日内进行审查……。第二十三条第一款规定，行政复议机关负责法制工作的机构应当自行政复议申请受理之日起七日内，将行政复议申请书副本或者行政复议申请笔录复印件发送被申请人。被申请人应当自收到申请书副本或者申请笔录复印件之日起十日内，提出书面答复，并提交当初作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料。第三十一条规定，行政复议机关应当自受理申请之日起六十日内作出行政复议决定，情况复杂不能在规定期限内作出行政复议决定的，经行政复议机关的负责人批准，可以适当延长，并告知申请人和被申请人，但是延长期限最多不能超过三十日。第二十八条第一款第一项规定，行政复议机关负责法制工作的机构应当对被申请人作出的具体行政行为进行审查，提出意见，经行政复议机关的负责人同意或者集体讨论通过后，认为具体行政行为认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，内容适当的，决定维持。本案中，原告于2021年12月9日向被告青岛市政府提出行政复议申请，被告经初步审查于12月14日受理，并于同日通知黄岛区政府进行复议答复、提交材料等，黄岛区政府于12月23日予以书面答复并提交相应材料。因案情复杂，不能在法定期限内作出复议决定，被告青岛市政府于2022年1月29日决定延期至2022年3月9日前作出。后经审查，被告青岛市政府于2022年2月16日作出1135号《行政复议决定书》，认为黄岛区政府作出的129号《批复》行为事实清楚，证据充分，适用法律正确，内容适当，遂决定维持该批复行为。鉴于上述分析，被告青岛市政府所作被诉复议决定结果并无不当，予以确认。

庭审时第三人某某公司及张某均称，被告青岛市政府在行政复议过程中未通知其作为第三人参加复议，程序违法。原审法院认为，《中华人民共和国行政复议法》第十条第三款规定，同申请行政复议的具体行政行为有利害关系的其他公民、法人或者其他组织，可以作为第三人参加行政复议。《中华人民共和国行政复议法实施条例》第九条规定，行政复议期间，行政复议机构认为申请人以外的公民、法人或者其他组织与被审查的具体行政行为有利害关系的，可以通知其作为第三人参加行政复议。行政复议期间，申请人以外的公民、法人或者其他组织与被审查的具体行政行为有利害关系的，可以向行政复议机构申请作为第三人参加行政复议。由此可见，是否依职权通知有利害关系的当事人参加行政复议由复议机关审查决定，尤其是复议机关决定维持原行政行为、复议结果未对利害关系人创设新的权利义务时，不通知其参加复议并未在实体上侵害其合法权益。本案中，被告青岛市政府在行政复议过程中未通知某某公司及张某参加复议，从程序正当合理的角度存有瑕疵，但并不违反上述法律规定，且在本案诉讼过程中已经依职权通知其作为第三人参加本案诉讼，其亦充分行使举证、质证及陈述申辩权利，故第三人上述主张不能成立。

综上，被告黄岛区政府所作129号《批复》、青岛市政府所作1135号《复议决定》均事实清楚，证据确凿，适用法律法规正确，程序虽有瑕疵，但不影响被诉行政行为结果的合法性，依法予以支持。原告诉讼请求不能成立，依法不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十九条之规定，判决驳回原告青岛某某起重机械有限公司的诉讼请求。案件受理费人民币50元，由原告负担。

某某公司、张某不服原审法院判决提起上诉，请求撤销原审法院判决，发回重审或依法改判支持其诉讼请求。主要理由是：一、事故调查组的组成人员不符合相关规定，表现为组成成员名单中没有必须参加的监察机关人员，检察院人员没有受邀参加。二、即使事故调查组组成人员合法，《“9·5”事故调查报告》在程序上也存在重大瑕疵，属于重大违法，表现为：1.被上诉人提交的调查组会议纪要比调查组成员签到表少了组长薛英俊和成员胡勇两个人，按照会议纪要的记载，组长薛英俊未参会，不符合合法的开会程序；2.会议纪要上无参会人员签字，该会议纪要的真实性和证据效力不应予以采信；3.《“9·5”事故调查报告》上无调查组成员签字。三、102号《质量鉴定报告》不应采信。1.苏州某某公司没有“对事故形成原因进行分析鉴定”的经营范围，原审中黄岛区政府提交的苏州某某公司的资质证明均指明的是“产品质量”方面，而非“事故成因”方面。2.102号《质量鉴定报告》载明的鉴定目的及事项为“对起重机起重臂断裂事故原因进行质量鉴定”，苏州某某公司出具的鉴定意见还对事故的发生成因进行了鉴定，超出鉴定范围。3.即使对事故成因方面进行鉴定，苏州某某公司的鉴定过程及结论也是错误的。一是遗漏了某某公司的主吊起重机作业时的作业半径远低于完成本次吊装任务所要达到的作业半径，以及某某公司的起重机操作手该停止作业时不停止、该调整拉力时不调整等玩忽职守、渎职的重大过错。二是该报告认定起重臂存在过大风载荷的情形是错误的，认定对辅助吊侧拉时产生多大侧拉力才能将主吊车的臂拉断缺乏数据说明。4.102号《质量鉴定报告》的鉴定人员不能证明系苏州某某公司人员，不符合《司法鉴定程序通则》第三十三条的规定。四、《“9·5”事故调查报告》存在引用规定错误及遗漏主体的情形。1.本案不应适用《风力发电场安全规程》中的风速要求，而应当适用《两措四案》中的风速要求。2.遗漏某某公司这一重要主体。某某公司在本次作业中提供的是人机物整体的操作团队，理应将某某公司列为主体且是承担责任的主体之一。按照某某公司与某某公司之间的《吊装服务合同》，某某公司应当购买相关保险但其实际未投保，存在重大过错，《“9·5”事故调查报告》对此未予查明和记载，也属于重大遗漏。

某某公司不服原审法院判决提起上诉，请求撤销原审法院判决，发回重审或依法改判。主要理由是：一、某某公司对施工人某某公司在招投标、签订合同及履约过程中，均对资质作出明确要求，某某公司也按要求提供了资质文件，某某公司已尽到审核义务，被上诉人认为某某公司未审核资质，与事实不符。二、102号《质量鉴定报告》程序违法，超出鉴定要求，不应作为定案依据。1.委托事项是对设备进行质量鉴定，鉴定意见明显超出委托事项。2.《“9·5”事故调查报告》在采信该鉴定报告前未经某某公司、某某公司及大唐公司质证的法定异议程序，属于在行政程序中非法剥夺当事人的陈述、申辩或听证权利，该鉴定报告不能作为认定被诉具体行政行为合法的依据。3.鉴定报告中存在多处主观臆断和断章取义，比如认定是因大风作业导致事故发生，缺乏证据证明。不能排除因操作手操作不慎或其他不能归责于管理方原因导致事故的情况。三、《四措两案》并非法律的强制性规定，而是合同执行过程中的流程规定，属于商事合同履行过程中可以根据实际情况适当变更的情形，没有证据证明事故的直接成因与《四措两案》的规定是否履行有直接关系，《“9·5”事故调查报告》认定管理方存在重大过错无明确依据。四、被上诉人作出的处罚建议适用法律错误。即使认定某某公司存在对承包单位管理不当的情况，也应依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第一百条第（二）项作为处罚依据，而不应依据该法第一百零九条第（一）项认定某某公司为事故的生产经营主体责任。

黄岛区政府针对某某公司、张某的上诉意见提交书面答辩意见称，一、苏州某某公司具有专业鉴定资质，具有分析本案事故原因的鉴定能力，上诉人关于苏州某某公司超经营范围、超鉴定范围的主张不能成立。1.本案涉及的鉴定属于产品质量鉴定，不在《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》《中共中央办公厅国务院办公厅印发〈关于健全统一司法鉴定管理体制的实施意见〉的通知》《司法部关于严格准入严格监管提高司法鉴定质量和公信力的意见》等规定的四类司法鉴定准入登记的范围内。目前产品质量鉴定接受委托、实施与出具鉴定报告参照的是《最高人民法院对外委托、评估、拍卖等工作管理规定》，该规定第四十二条规定，“其他类别的专业机构、专家名册由相关行业协会或主管部门推荐，按照公开、公平、择优的原则选录编制。”苏州某某公司具有江苏省质量协会质量鉴定专业委员会颁发的“江苏省产品质量鉴定组织单位备案证书”，具有法律效力，可以作为依法开展产品质量鉴定的资质依据。2.苏州某某公司的备案证书中包含“电梯、起重运输设备”，因此具备对涉案起重机进行质量鉴定的资质。3.上海市司法鉴定理论研究会发布的《产品质量鉴定通用程序规范》明确产品质量鉴定的范围包含：产品质量检验检测鉴定、产品质量验证鉴定、产品失效分析鉴定和其他类鉴定。其中，“产品失效分析鉴定”是指鉴定专家运用科学技术、专门知识、技能经验，对失效原因或事故原因等作出判断，给出鉴定意见。由此可见，质量鉴定中包含对事故原因的鉴定，因此苏州某某公司具有“对起重机起重臂断裂事故原因”进行质量鉴定的资质，本案鉴定事项未超出苏州某某公司鉴定范围。二、102号《质量鉴定报告》的鉴定意见合法有据，不存在遗漏其他事故原因的情形，上诉人关于苏州某某公司的鉴定过程和结论错误的主张无事实和法律依据。1.根据《汽车起重机安全操作规程》第4.1.7条和《起重机械安全规程》总则第12.3.1条的规定，以及对现场指挥人员王某文、张某山的询问笔录，案涉主起重机驾驶员的每一步操作均系服从现场指挥人员的指挥进行的，上诉人的指挥人员对事故的发生明显负有不可推卸的责任，无证据证明系主起重机驾驶员违规操作导致事故发生。2.案涉《四措两案》的第五章第（1）条第8项规定：“平均风速超过8ｍ／ｓ时应根据现场实际情况判断是否中止吊装工作”，而第六章《吊机吊装作业危险因素辨识及控制对策表》第26项规定：“危险点描述为：8ｍ／ｓ以上的大风作业；控制对策为：恶劣天气禁止作业”。上述两项均是关于大风作业的要求，但内容规定不一致，属于约定不明确。因此本案应当适用《风力发电场安全规程》第6.1.2条“未明确相关吊装风速的，风速超过8ｍ／ｓ时，不宜进行叶片和叶轮吊装”的规定。本案上诉人在风速超过8ｍ／ｓ时仍进行吊装作业，违反了该规定。102号《质量鉴定报告》系专家从专业技术角度，按照程序和技术要求，根据事故现场的分析，在排除其他事故原因的情况下得出的唯一结论，且整个过程无违反既定技术性要求的情况。3.该鉴定报告的五位鉴定人员均具有产品质量鉴定专业领域的专家资格，且登记注册单位均系苏州某某公司，鉴定资格符合相关规定。三、上诉人无证据证明案涉事故系由主起重机的驾驶员违规操作导致，无法证明某某公司在本次事故中存在违章作业的情形，案涉事故调查报告不存在遗漏主体的问题。四、青岛市政府作出的案涉复议决定合法正确。

黄岛区政府针对某某公司的上诉意见提交书面答辩意见称，一、某某公司未按照合同约定提供《承装（修、试）电力设施许可证》以及提供了虚假的《安全生产许可证》《建筑企业资质证书》，违反合同约定，不符合承接该项目的资质要求。某某公司有能力、有经验做到且应当做到对资质材料的严格审查，其明显未尽到对某某公司资质材料的审核义务。二、案涉《质量鉴定报告》系事故调查组委托具有专业鉴定资质的鉴定机构依照合法的鉴定程序作出的鉴定意见，不存在程序违法、超范围鉴定等问题，原审采纳该鉴定意见是正确的。三、《四措两案》系为确保本项目施工质量和安全专门制定，且经过了上诉人的审核，案涉项目的施工应严格遵守该规定。四、某某公司对案涉事故的发生负有重要责任，事故调查报告依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其作出处罚建议并无不当。

青岛市政府在二审期间未提交答辩意见。

双方当事人在原审中提交的证据和依据已经原审法院庭审质证并随案卷移送本院，本院二审查明的事实与原审法院基本一致。

本院认为:本案二审的焦点问题是《“9·5”事故调查报告》是否合法合理，结合原审判决及上诉人的上诉理由、被上诉人的答辩意见，本院主要对以下问题进行评析认定：

一、关于事故调查程序是否合法

《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十二条第二款规定：“根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。”本案中，经被上诉人黄岛区政府批准，由黄岛区应急管理局牵头，黄岛公安分局、区总工会等单位和部门组成事故调查组，并邀请黄岛区监察委派员参加。因监察体制改革，人民检察院反贪、反渎职能划归监察委员会，故本次事故调查组邀请区监察委员会人员参加后，不再邀请人民检察院人员参加，符合上述规定。上诉人某某公司、张某关于事故调查组组成人员不合法的上诉理由不能成立。

《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十条第二款规定：“事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。”《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》第二十七条规定：“事故调查报告应当由事故调查组全体人员讨论通过。事故调查组成员对事故原因、事故性质、责任认定、责任者处理建议等不能取得一致意见的，报负责事故调查处理的人民政府或者事故调查处理领导小组决定。”本案中，被上诉人黄岛区政府提交事故调查组会议纪要及事故调查组成员签到表，拟证明事故调查组成员召开事故工作会议，一致同意事故调查报告内容。从该证据的形式看，确实不符合上述程序规定，但从事故调查组成员的意见看，目前并不存在不一致的情形，故不影响该事故调查报告的形成和效力，原审法院对此予以指正，符合本案实际情况。黄岛区政府及应急管理部门在今后的工作中应当注意严格遵守法定程序。

关于事故调查程序中其他事宜的合法性，上诉人对原审判决的分析认定未提出异议，本院予以认可，不再赘述。

二、关于102号《质量鉴定报告》能否作为事故调查的技术鉴定依据

1、关于苏州某某公司及有关鉴定人员的鉴定资质

《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十七条规定：“事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。”本案系案涉起重机在作业过程中起重臂折断造成人员受伤和经济损失的事故，就起重臂断裂的原因需要通过技术鉴定来认定。原审已查明，苏州某某公司具有江苏省产品质量鉴定组织单位备案证书，其鉴定范围包括起重运输设备。关于五位鉴定人员的鉴定资质，被上诉人黄岛区政府在原审中提交了相应证书，本院予以认可。

上诉人和被上诉人对苏州某某公司就本案鉴定事项是否具有鉴定资质的争议，根本在于“产品质量鉴定”的范围是否可以包含案涉起重机起重臂断裂的原因。原国家质量监督检验检疫总局颁布的《特种设备事故调查处理导则》第五条规定：“特种设备的不安全状态造成的特种设备事故，是指因特种设备本体或者安全附件、安全保护装置失效和损坏，发生爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落、碰撞、剪切、挤压、失控，或者严重故障为主要特征的事故。”该导则对“断裂”的定义为“特种设备承载主体及部件因材质劣化或者受力超过强度极限而发生的失效现象。断裂一般分为塑性断裂、脆性断裂、疲劳断裂和蠕变断裂等现象。”虽然根据2014年10月30日公布的《特种设备目录》，本案所涉汽车起重机已从特种设备目录内删除，不属于《中华人民共和国特种设备安全法》所规范的特种设备，但从设备本身的专业技术层面来说，上述专业术语的内涵仍可适用于本案。关于产品质量鉴定的分类，上海市司法鉴定理论研究会发布的《产品质量鉴定通用程序规范》对此进行了界定，产品失效原因或事故原因属于其中的产品失效分析鉴定。该规范可以作为本案有关技术认定的参考。102号《质量鉴定报告》的“鉴定检验分析”部分除对涉案起重机伸缩臂的材质强度进行了检验分析外，还对鉴定样品的断口分析认为“存在明显的塑形变形……微观形貌局部均能观察到韧窝形貌……韧窝是材料在微区范围内塑性变形产生的显微空洞，经形核／长大／聚集，最后相互连接而导致断裂后，在断口表面所留下的痕迹。韧窝的存在表明该处受到较大的应力作用。”结合对鉴定资料的解读，该鉴定报告进一步分析得出“起重臂在过大风载荷和辅吊侧拉时产生侧拉力后共同作用下，导致起重臂第五节臂断裂”的鉴定意见，其鉴定过程及鉴定意见均未超出产品失效分析鉴定的范畴。故，上诉人主张苏州某某公司无资质对事故原因进行鉴定、鉴定意见包含事故发生成因属于超出质量鉴定范围，本院不予支持。

2、关于102号《质量鉴定报告》的鉴定意见可否采信

上诉人主张该鉴定报告在事故原因上存在重大漏项，鉴定意见错误。如前所述，102号《质量鉴定报告》将起重臂的断裂原因认定为过大风载荷和侧拉力的共同作用，均在产品本身失效原因的质量技术鉴定范畴内。而上诉人所主张的案涉起重机还存在作业半径不符合相关规定、未及时调整拉力、未及时停止作业等原因，涉及的均是人为操作或管理层面的因素，并不属于产品质量鉴定的技术范畴，上诉人主张该鉴定报告存在上述漏项，不能成立。关于鉴定意见所认定的“过大风载荷和侧拉力”两个因素，系在对鉴定材料解读及鉴定样品检验分析的基础上，对起重臂发生断裂的原因在设备本身技术层面上的认定，上诉人主张该鉴定意见错误，但并无充分证据可以推翻该鉴定意见。且上诉人提交的会议纪要所载明的专家意见为“主臂发生折弯是由于受到水平方向的侧向力过大造成”，从起重臂断裂（折弯）的技术层面原因上来说，并无本质不同，均是受力超过强度极限所造成的现象。故，事故调查组将102号《质量鉴定报告》作为事故原因的认定依据之一，并无不当。

3、关于102号《质量鉴定报告》应否在作出调查报告前经过质证程序

上诉人某某公司主张《“9·5”事故调查报告》在采信该鉴定报告前未经某某公司、某某公司及大唐公司质证的法定异议程序，属于在行政程序中非法剥夺当事人的陈述、申辩或听证权利。《生产安全事故报告和调查处理条例》中并未规定事故调查中的技术鉴定报告必须经过听取陈述、申辩或听证程序，上诉人关于《“9·5”事故调查报告》作出前未经异议程序即采信102号《质量鉴定报告》属于程序违法的主张，不能成立。

三、关于事故调查报告认定的原因和责任是否合法合理

安全事故调查处理及相关责任认定系出于安全生产行政监管之责，重在强化和落实生产经营单位主体责任。事故调查组根据102号《质量鉴定报告》的鉴定意见，经过对现场的勘查，视频资料的调阅，查阅相关文件资料，并结合相关人员询问笔录等工作，对案涉事故的原因和责任作出认定。

某某公司与某某公司签订的案涉《安全施工协议书》约定，某某公司负责制定《四措两案》，即施工安全的组织措施、安全措施、技术措施、环保措施和施工方案、应急预案，并贯彻落实；某某公司应严格审查某某公司提供的《四措两案》。该协议系为了确保工程项目安全顺利进行，明确甲乙双方安全职责、权利和义务，依据《中华人民共和国安全生产法》《电业安全工作规程》等国家法律法规和业主方有关安全管理规定而制定。按照该协议的约定，某某公司制定了案涉工程的《四措两案》并经某某公司项目现场负责人刘某强审核。由此可见，《四措两案》系在技术和操作层面为保证工程项目的安全生产而制定，对一些需要现场判断和决定的事项亦作出了相应的规定，其具体措施和方案应当在施工过程中予以遵守，从安全生产管理和责任的角度看并非可以随意调整和更改。上诉人某某公司主张《四措两案》系合同执行过程中的流程规定，属于商事合同履行过程中可以根据实际情况适当变更的情形，本院不予支持。

《四措两案》中规定本次施工对风速的要求体现在两处，一是“作业要求”部分载明：平均风速超过8ｍ／ｓ时应根据现场实际情况判断是否中止吊装工作；二是“技术措施”的吊机吊装作业危险因素辨识及控制对策表中，将“8ｍ／ｓ以上的大风作业”作为危险点，控制对策为“恶劣天气禁止作业”。《风电场安全规程》规定，“未明确相关吊装风速的，风速超过8ｍ／ｓ时，不宜进行叶片和叶轮吊装”。案涉施工存在一定时间的持续过程，在此期间的风速在8ｍ／ｓ上下波动较为剧烈，事故调查组采用《风电场安全规程》的标准，认为本案在风速超过8ｍ／ｓ时仍继续作业属于违章作业，从安全生产监管的角度并无不当，与《四措两案》规定的标准也不矛盾。上诉人某某公司、张某认为事故调查报告采用风速标准错误的上诉理由，本院不予支持。

上诉人某某公司、张某主张某某公司的操作员蒋某文存在违章作业，也应对案涉事故承担责任，事故调查报告存在遗漏责任主体的错误。根据事故调查组对该项目地面指挥张某山的询问笔录记载，事故发生时，由张某山和另一名地面指挥王某文各自使用对讲机共同指挥蒋某文下降主钩、管某全上升主钩，蒋某文、管某全均按照两名地面指挥人员的指挥进行的操作。对另一地面指挥王某文的询问笔录记载，王某文通过对讲机告知600吨汽车吊操作员向风机方向转动主车20厘米左右，此时75吨汽车吊所挂溜绳未吃力，然后其告知75吨汽车吊开始起钩，同时和张某山配合指挥600吨汽车吊与75吨汽车吊做好放平轮毂和叶片工作，期间600吨汽车吊大臂向右倾斜，随后该汽车吊大臂折断。王某文并未陈述600汽车吊操作员的操作与其指挥不符。从上述询问笔录的内容可以看出，案涉600吨汽车吊的操作员蒋某文的操作均是按照地面指挥的指令作出，且主吊转动后辅吊所挂溜绳并未吃力，现并无证据证明蒋某文的操作存在自身重大过错。上诉人某某公司、张某主张操作员蒋某文存在违章作业及事故调查报告遗漏责任主体，本院不予支持。上诉人某某公司、张某还主张某某公司的操作团队在设置该起重机的作业半径上存在错误，无法承受吊装物68吨的重量。对此苏州某某公司在回复函中已作出说明：根据主吊黑匣子记录数据可知，整个过程中实际载荷均在额定载荷以内，在变幅作业后，主吊在该状态维持工作40分钟左右，并未因变幅的发生直接导致起重机折臂。对上诉人的该项上诉理由，本院亦不予支持。某某公司、张某另主张某某公司未按照双方《吊装服务合同》的约定购买相关保险，存在重大过错，该事项与案涉事故的发生原因并无关系，不属于生产安全事故调查的范围。

某某公司与某某公司签订的案涉《安全施工协议书》约定某某公司应严格审查某某公司提供的资质材料，事故调查组在调查中发现某某公司提交的《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》均系造假，且该公司未取得双方《风机备件更换吊装工程合同》中约定的《承装（修、试）电力设施许可证》，某某公司主张某某公司提交了资质文件，其就已尽到审核义务，不能成立。

从前述起重臂断裂原因认定所依据的技术鉴定报告、安全管理层面存在问题的分析认定，及对上诉人各项异议不能成立的阐述来看，案涉事故调查报告所作出的原因和责任认定并无不当之处。基于此，某某公司主张应适用《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第一百条第（二）项，而非第一百零九条第（一）项对其作出处罚建议的上诉理由，亦不能成立。

关于129号《批复》及1135号《复议决定》的合法性，原审判决已作相应分析认定，本院予以认可，不再赘述。

综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人青岛某某起重机械有限公司、张某、三一某某股份有限公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　陈　晖

审判员　曹林灿

审判员　王云阁

二〇二三年九月二十六日

书记员　孟　真

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