贺勇教授专访：个体化、精准化，深入剖析冠心病介入围术期抗栓策略与出血风险管理

随着冠心病患者长期缺血风险认识的深入和介入治疗技术的革新，“一刀切”的抗栓模式已成为历史，个体化、精准化、动态化的抗栓策略制定成为核心趋势。2025年8月15-16日，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会2025学术年会在北京国际会议中心隆重召开。会议期间，医脉通特别邀请四川大学华西医院贺勇教授进行专访，基于其丰富的临床经验和前沿循证证据，深入剖析了当前冠心病介入围术期抗栓策略的动态优化、风险预测模型以及高出血风险人群的策略制定等问题，以期为临床实践中应对复杂抗栓挑战提供指导。

医脉通：随着对冠心病患者长期缺血风险认识的深入以及新型抗栓策略的探索，围术期抗栓治疗的强度和疗程选择愈发精细化。请结合您的临床经验及现有循证证据分享下，如何基于个体化的缺血-出血风险评估，动态优化患者从PCI术后即刻到长期随访过程中的抗栓策略？

贺勇教授

四川大学华西医院

多年前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，抗栓治疗方案常采用“一刀切”模式，并未充分考量患者的个体差异，存在明显局限性。近年来，特别是近十年间，随着介入技术的显著进步，包括支架植入技术革新、支架平台优化、介入器械改进及腔内影像学的临床应用，支架内血栓形成的风险已明显降低。在现有治疗背景下，平衡好缺血与出血风险至关重要。

目前，针对PCI术后患者已发展出不同风险分层和不同阶段的个体化治疗策略，其中降阶策略较为突出。PCI术后早期（尤其在术后1-3个月内）是支架内血栓形成的相对高风险期，此阶段抗栓治疗的重点是预防支架血栓形成。因此，推荐应用强效的双联抗血小板治疗（DAPT），尤其是对于急性冠脉综合征（ACS）患者。度过此高风险期后，需着力平衡缺血与出血风险。既往研究提示，DAPT（尤其是强效P2Y12受体拮抗剂联合阿司匹林）暴露时间越长，出血风险越高。因此，后期支架血栓风险降低的情况下，寻求两者平衡成为关键，此时实施降阶策略尤为重要。

当前证据支持多种降阶策略：包括由DAPT转变为单药抗血小板治疗（SAPT），缩短DAPT使用时间，或由强效P2Y12受体拮抗剂转换为较弱的P2Y12受体拮抗剂，或减少药物剂量。这些策略为不同人群的个体化治疗提供了坚实的循证基础。例如，对于高出血风险患者，可采用短期（1个月或3个月）DAPT后改为SAPT或弱效P2Y12受体拮抗剂维持治疗。

综上，基于不断丰富的临床研究证据和技术的持续发展，目前临床实践已能够为PCI术后患者实施分阶段、分层次、个体化的抗栓治疗策略。

医脉通：精准预测出血风险是实现个体化抗栓管理的关键前提，而现有出血风险评估模型在临床应用中仍存在局限性。请您分享一下，哪些新兴的生物标志物、基因检测技术或人工智能驱动的多维度风险预测模型，在提升围术期高出血风险识别精度方面展现出潜力？

贺勇教授

四川大学华西医院

长期以来，临床实践中应用的风险预测模型（如基于多元回归或logistic回归分析从临床队列中建立的模型）在指导决策方面发挥了重要作用。现有的评分系统（如CRUSADE评分、PRECISE-DAPT评分等）虽解决了很多临床问题，但其预测精准性仍有待提高，尚不足以完全满足为血栓风险防控制定更精准策略的需求。

未来，有望通过整合多种工具提升风险预测能力：探索新型生物标志物（如血栓调节蛋白[TM]、凝血酶-抗凝血酶复合物[TAT]、纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物[PIC]等）与传统临床参数的联合应用，以及基于基因多态性研究，更好地结合这些临床变量来准确地评估出血风险。

此外，近年来，人工智能（AI）与深度学习技术备受关注。未来，期待基于AI与深度学习技术能够发掘传统风险模型难以识别的危险因素，并整合包括临床参数、生物标志物及基因多态性在内的多维度变量，从而有望构建更为优化的风险预测模型。

目前，我国AI技术的临床应用面临挑战，主要挑战在于临床数据质量及高质量队列建设的不足，限制了模型的有效训练。同时，相关模型也缺乏充分的外部验证。随着临床研究日益受到重视，各中心正致力于建立高质量临床队列。若能获得更优质的数据源用于训练和验证，相信AI与深度学习技术在该领域将具有广阔的应用前景。

医脉通：高龄、慢性肾病、既往出血史、贫血等特殊人群在PCI围术期的出血风险显著提高，且常被大型随机对照试验（RCT）排除，证据相对匮乏。对于此类高出血风险的特殊人群，您认为，除了常规的风险规避措施外，在抗栓药物的选择、剂量调整、联合方案以及疗程决策上，应采取哪些更具针对性的策略？

贺勇教授

四川大学华西医院

对于高风险人群的抗栓治疗方案制定，需充分发挥医生的临床基本功和主观能动性。现有临床研究，特别是RCT的纳入标准通常较为严格，常将此类高风险人群排除在外，例如存在严重肾功能不全、高龄、活动性出血史、既往出血事件、血小板减少或低血红蛋白等。因此，研究结论难以直接外推到这类特殊人群。若将这些高危患者纳入研究，其净临床获益势必降低。

不同患者群体的缺血风险与出血风险平衡点存在差异。对于此类高危或复杂患者，高度个体化的评估至关重要，需以患者的整体临床结局为导向，审慎调整抗栓治疗方案。具体策略可包括：

①药物转换：选择相对较安全或抗栓强度相对较弱的药物。在急诊围手术期，优先选用比伐卢定或较普通肝素安全；或选用消化道出血风险较低的抗栓药物（如吲哚布芬）以降低出血风险。

②降低剂量：实施个体化剂量方案。例如，老年患者可考虑将替格瑞洛的常规剂量（90mg bid）减量至60mg bid。

③缩短DAPT使用时间：更早地转为SAPT。相关研究证据如HOST-EXAM研究提示，高龄患者长期氯吡格雷单药治疗是安全的，且抗血小板效果良好。

因此，对于这些特殊人群，可根据现有临床研究证据，为其制定个体化方案。

综上，抗栓治疗需基于患者的整体情况进行充分评估后，选择最适宜的方案。对于某些特殊人群，甚至可能考虑放弃抗栓治疗。治疗理念的核心在于从整体出发，以患者结局为导向，而非仅关注局部或单一病变。秉持此原则，结合临床经验与研究线索，方能制定出对高龄等特殊人群更优化的抗栓策略。

专家简介

贺勇 教授

四川大学华西医院

• 医学博士，心血管内科主任医师，硕士研究生导师

• 华西医院心内科医疗副主任兼冠心病专业组长

• 四川省卫生健康委学术技术带头人

• 国家卫健委冠脉介入培训基地导师

• 美国哥伦比亚大学医学中心及美国心血管研究基金会访问学者

• 美国心脏病学会专家会员（FACC）

• 亚洲心脏病学会理事

• 中华医学会心血管病学分会腔内影像及生理学学组委员

• 中国医师协会心血管内科医师分会动脉粥样专业委员会委员

• 中国老年医学会共病精准诊疗分会常委

• 海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专委会副主任委员及心血管专业委员会常委

• 四川省医学会心血管专委会及四川省医师协会心血管病分会常委

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