严惩不贷！7起个人骗保案曝光后，我们该如何守护医保基金？

医保基金是保障全民健康的重要物质基础，关系到每个人的切身利益。近年来，国家医保局会同多个部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，持续保持基金监管高压态势。

2025年9月11日，国家医保局首次公布了7起个人欺诈骗保典型案例，展示了打击医保诈骗的坚定决心和显著成果。这些案例揭示了个人骗保的多种手段和严重后果，为广大参保人敲响了警钟。

七起典型案例，骗保手段层出不穷

国家医保局公布的7起个人欺诈骗保典型案例，涵盖了多种骗保行为。这7起案例并非孤立的个案，它们共同描绘出当前个人骗保行为的整体特征、普遍手段和严峻形势。

一是地域分布广泛，凸显全国性监管态势。7起案例发生在天南地北、经济发展水平各异的7个不同省市，如超大城市北京、上海、深圳、天津；中部地区如湖北孝感；东北地区如吉林白城；西部地区如新疆克拉玛依。个人骗保不是一个地区性的问题，而是全国范围内普遍存在的监管难题。国家医保局此次通报的案例覆盖全国，表明监管与打击没有盲区，无论是哪个省份，一旦发现骗保行为，都将受到严惩。这展现了国家层面“全国一盘棋”的零容忍态度。

二是欺诈手段多样化、骗保专业化。从这些案例中，我们可以看到个人骗保的一些常见手段——冒名就医：使用他人医保卡冒充他人就医，如案例1和7；倒卖医保药品：将用医保基金购买的药品低价转卖牟利，形成所谓的“回流药”，如案例1、2、3、4；利用特殊医保政策：例如利用门诊慢特病待遇等特殊政策虚开药品并倒卖，如案例3；制作虚假票据：通过伪造、变造医疗发票和费用清单骗取医保报销，如案例5；重复报销：对已由第三方（如交通事故责任方）支付的医疗费用，再向医保机构申请报销，如案例6。

三是后果严重“零容忍”，均面临法律严惩。所有案例的处理结果都表明，个人骗保的违法成本极高。经济上“得不偿失”：除了被追回全部被骗资金外，均被处以骗取金额2倍至5倍的罚款（如天津张某被罚2.2万余元，是骗保金额的2倍）。刑事上“锒铛入狱”：一旦涉案金额较大，即构成诈骗罪，面临有期徒刑的刑罚（如深圳李某判2年4个月，湖北邱某判3年9个月）。权益上“作茧自缚”：涉案人的医保待遇会受到影响，如被暂停医疗费用联网结算，真正需要看病时反而无法使用。

关注度升至空前高度，形成多层次法律围网

只有坚定不移地加强医保基金监管，持续打击欺诈骗保行为，不断完善监管体系，才能守护好群众的“救命钱”，为人民群众的健康权益保驾护航，推动医疗保障制度持续健康发展，让医保制度真正成为惠及全民的民生福祉。近年来，国家在立法层面织起天网，让违法行为无所遁形——

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条明确规定“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”这里的社会保险待遇就包括医保待遇。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

《全国人大常委会关于 <中华人民共和国刑法> 第266条的解释》：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

近期，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（以下简称《细则》），向社会公开征求意见。《细则》强调了参保人违法使用医保基金的法律责任，《细则》第二十一条、二十三条分别对《医疗保障基金使用监督管理条例》中“参保人员拒不配合调查”的情形进行了具体的说明，以及对暂停参保人员联网结算的有关情形进行了规定。第四十一条对暂停参保人员联网结算的期限进行了规定，按照造成基金损失的严重程度，规定暂停参保人员医疗费用联网结算的具体时间。例如：造成医保基金损失400元以下的，将被暂停医疗费用联网结算3个月，每增加100元增加暂停联网结算1个月，直至1200元以上的，暂停12月。故意骗取医疗保障基金的，将被暂停联网结算12个月。

从上述法律法规，我们可以清晰看出，国家将对个人骗保行为的关注提升到了战略层级，不再是零散的政策修补，而是构建了系统性的法律框架。《社会保险法》奠定了处罚基础，《医疗保障基金使用监督管理条例》则首次为医保基金监管专门立法，清晰界定了个人骗保的所有情形。后续的《刑法》解释明确将骗保行为纳入“诈骗罪”范畴，而《实施细则》的制定更是将监管触角延伸至最细微处。这种从根本大法到专门条例，再从刑事打击到操作细则的多层次立法体系，标志着个人骗保也已然成为医保监管中与机构骗保同等重要的核心目标。

此外，对个人骗保的处理已从单一的“追回基金”升级为一套极具威慑力的“组合拳”式处罚。首先，“暂停医疗费用联网结算”让违法者在数月内无法享受医保便利。其次，“处骗取金额2倍以上5倍罚款”的经济惩戒，确保了违法者在经济上绝对得不偿失。最后，对于构成犯罪的行为，直接以“诈骗罪”追究刑事责任，面临牢狱之灾。这套从资格限制、经济重罚到人身自由剥夺的阶梯式处罚体系，大幅提高了违法成本，彻底改变了过去“罚点款了事”的预期，实现了真正的“让违法者付出沉重代价”。

当前的打击行动已告别了过去依赖举报和抽查的被动模式，进入了技术驱动、主动发现的精准监管时代。医保部门通过大数据模型，对海量就医、购药数据进行实时分析，能精准捕捉到异常线索。例如，同一参保人短时间内在多家医院开取大量同类药品、医保药品轨迹异常出现在外地药店、医疗票据信息与真实就诊记录不符等模式，都会自动触发预警。这种“天网”系统让伪造材料、倒卖药品、冒名就医等行为变得极度透明和高风险，大大提升了发现和查处违法行为的效率与准确性。

在此，小编提醒您务必牢记以下三点：

1.切勿心存侥幸，法律红线碰不得

大数据监管天网恢恢，疏而不漏。无论是冒名就医、倒卖药品，还是伪造票据，任何欺诈骗保行为都终将被查实，并面临退回基金、巨额罚款、暂停医保待遇甚至追究刑事责任的严厉处罚。切勿为一点蝇头小利，赌上自己的前途和自由。

2.保护好个人凭证，拒绝出借与租售

您的医保卡（或医保电子凭证）是您的“身份证明”，切勿交由他人使用，哪怕是亲朋好友。出借、租售医保卡不仅违法，还可能被用于骗保，让您在不自知中沦为骗保的“帮凶”，最终承担法律责任。请像守护身份证和银行卡一样，守护好您的医保凭证。

3.参与社会监督，举报欺诈骗保有奖

守护“救命钱”需要全社会共同努力。如果您发现身边有涉嫌欺诈骗保的有效线索（如“高价收药”、“医保套现”等小广告或行为），请立即通过以下途径举报：国家医保局举报热线：010-89061396 或 010-89061397。

举报一经查实，您将获得最高可达20万元的奖励。您的每一次举报，都是在守护我们共同的健康保障金。

让我们携手，共同守护好每一分“看病钱”、“救命钱”！

来源 | 中国医疗保险 观宇

编辑 | 崔秀娟 刘新雨

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