不让医保基金“跑冒滴漏”

检察日报记者张博 通讯员杨枫 肖瑶

“真没想到，这笔由医保先行垫付的钱，在拿到侵权方赔偿后还得退回去！”近日，王某将2万余元医保金退回指定账户后，向前来回访的重庆市酉阳土家族苗族自治县检察院检察官吴迪感慨道。这源于该院通过精准监督，不仅成功追回流失的医保金，更推动建立了防范医保基金“跑冒滴漏”的长效机制。

2024年9月，酉阳县检察院民事行政检察部门检察官吴迪运用大数据法律监督模型筛查线索时，几条包含“医保基金统筹支付”与“被告承担40%的责任”关键词的信息格外醒目。“那些由医保基金先行垫付的费用，若生效判决明确由第三人负担，医保部门是否及时追偿了呢？”吴迪心中打起了问号，“医保基金作为保障全民健康权益的基石，绝不能成为任人觊觎的‘唐僧肉’。”

带着疑问，吴迪依法行使调查核实权，调阅审判卷宗、梳理案件细节，厘清了相关案件的来龙去脉——

2023年4月，王某在某商业街下楼时不慎跌伤，其住院治疗期间共计产生医疗费10万余元，其中6万余元通过医保基金统筹支付。王某认为自己受伤是负责某商业街物业的A物业公司管理不善所致，该公司应当承担侵权责任，遂将该公司诉至法院。法院经审理，判决王某承担60%的责任、A物业公司承担40%的责任。

“既然物业公司要承担40%的责任，那在医保垫付的费用中，40%的部分就该由A物业公司承担。”但吴迪经调查发现，医保部门并未掌握该判决，也未向A物业公司追偿。

经进一步开展类案筛查，吴迪还发现：在另一起赵某与李某、甲医院等生命权、身体权、健康权纠纷案中，法院判决认定赵某承担20%的责任，李某承担30%的责任，甲医院承担50%的责任。赵某通过医保基金统筹支付了部分医疗费用，但医保部门同样未向第三人追偿。

“社会保险法规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。”吴迪介绍说。

在吴迪看来，这两起案件反映出一个共性问题：因缺乏有效的信息共享机制，医保部门难以及时获取法院涉及医保基金先行支付案件的裁判信息，导致本应由第三人负担、医保基金先行垫付的费用未能得到及时追偿，造成了国家医保基金的流失。

为此，今年4月，酉阳县检察院向该县医保部门发出社会治理检察建议，督促其及时追回所垫付的医保金，并加强对医保定点医院的监管，堵住监管漏洞。

收到检察建议后，医保部门高度重视，立即启动医保基金追偿工作，已成功向第三人追回医保金3万余元。

此外，该院还以办案为契机，与法院、医保部门达成《会议纪要》：建立联席会议、信息共享和工作衔接机制，共同推进基本医疗保险基金追偿工作；结合普法活动，开展医保基金法律法规和先行支付政策宣传。

“通过检察机关的依法监督，我们及时追回了医保基金先行支付的几笔应由第三人负担的医疗费用。医保基金是全民健康的重要保障，使用主体多、链条长、风险点多，只有加强常态化监管，以零容忍态度打击欺诈骗保行为，才能确保基金安全稳定运行。”医保部门相关负责人表示。

来源：检察日报