白银市城乡居民医疗保险政策摘要

白银市城乡居民医疗保险政策摘要

一、基础知识

1.城乡居民的三重医疗保障制度：包括城乡居民基本医疗保险、居民大病保险和医疗救助。城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）是为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。医疗救助对困难群众参加居民医保的个人缴费部分给予资助，对困难群众经居民医保、大病保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

2.政策范围内医疗费用：参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，包括基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录中的甲类费用和乙类费用的90%，不包含药品、项目和耗材超过限价标准部分的费用。

3.起付标准：医疗保险统筹基金对参保人发生的政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

4.支付限额：医保基金最高支付限额，参保人可以从医保基金获得的最高报销金额。

二、居民医保

（一）参保缴费

5.参保范围：未参加职工医保的全体城乡居民。

6.缴费标准：执行全省统一标准，每年调整。2025年度居民医保的筹资标准为每人1070元，其中个人缴费标准为400元，财政补助标准为670元。

7.缴费时间：每年下半年预缴次年费用。2025年度居民医保的集中缴费期为2024年9月10日至12月31日，在集中缴费期内完成参保缴费的城乡居民，待遇享受期为2025年1月1日至12月31日。当年退出现役的军人、新生儿、符合条件的低收入人口（含特困人员、孤儿、城乡低保对象、农村返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等）、符合条件的职工医保断保人员等特殊人群，可不受集中缴费期限制，实时办理居民医保参保缴费手续。

8.新生儿参保缴费：新生儿自出生之日起90天（含）内按规定办理参保登记并缴费的，从出生之日起至当年12月31日享受居民医保待遇。10月1日至12月31日出生的新生儿，因户籍等问题当年未能参保缴费，可在新生儿出生之日起90天（含）内办理次年居民医保参保登记并缴纳相关费用，自出生之日起至次年12月31日享受居民医保待遇。

（二）待遇享受

9.普通门诊医疗费用：参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，其中：二级定点医疗机构按70%比例报销；一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）按80%比例报销；村卫生室（社区卫生服务站）按90%比例报销。支付限额为每人每年160元。

10.慢性特殊疾病门诊（以下简称门诊慢特病）医疗费用：甘医保发[2024]49号 《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》

我市执行全省统一的63种Ⅰ类病种和根据我市地理环境、气候、发病率、基金承受能力等因素确定的女性盆腔炎、风湿性关节炎、银屑病、骨关节炎、心肌病5类Ⅱ类病种。

11.“两病”门诊用药专项保障：达不到门诊慢特病认定标准的高血压、糖尿病（简称“两病”）患者在基层医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，不设起付线，在年度支付限额内按70%的比例进行报销。年度最高支付限额分别为高血压400元、糖尿病800元、合并患有高血压和糖尿病的参保人员年度支付限额1200元。

12.住院医疗费用：

（1）参保居民在市内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用年度报销限额9万元，一、二、三级医疗机构的起付标准分别是200元、700元和1200元，报销比例分别是90%、85%和75%。

（2）异地长期居住人员在备案地定点医疗机构住院就医，执行市内同级定点医疗机构的起付标准和支付比例。省内异地转诊人员和省内异地急诊人员在备案地定点医疗机构住院就医，执行市内同级定点医疗机构的起付线标准和支付比例。跨省异地转诊人员和跨省异地急诊抢救人员在备案地定点医疗机构住院就医的起付标准为3000元，执行市内同级医疗机构的支付比例。没有长期异地居住证明和转院证明，也不属于急诊抢救的临时外出就医人员，支付比例比市内同级医疗机构降低20个百分点，其中跨省临时外出就医人员的起付标准为3000元，省内临时外出就医人员执行市内同级别医疗机构的起付标准。

三、大病保险

13.待遇标准：2025年起，大病保险最高支付限额按35万元执行。参保居民政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病费用按居民医保政策规定报销后，个人自负政策范围内医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销60%;1-2万元（含2万元）报销65%;2-5万元（含5万元）报销70%;5-10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。对低保对象、特困人员（孤儿）和返贫致贫人口实施倾斜保障政策，大病保险起付标准为2500元，分段报销比例分别提高5个百分点，不设最高支付限额。

14.意外伤害待遇：经保险公司认定，无第三方责任人的意外伤害患者产生的政策范围内住院医疗费用，经基本医保报销后，纳入大病保险报销范围。无第三方责任人的意外伤害患者在申请医保报销时，医保部门委托商业保险公司进行外伤调查和责任认定，患者应当予以配合，经商业保险公司认定为不属于保险范围的意外伤害，不纳入基本医保和大病保险报销范围。对隐瞒事实产生的报销费用，查实后予以追回。

四、经办服务

15.参保登记：首次在我市参加城乡居民基本医疗保险的人员（含新生儿和中断缴费人员），凭身份证或者户口本到所在乡镇、社区办理参保登记手续，然后再进行缴费。变更参保地或者参保险种的人员，需要向原参保地提出停保申请，原参保地做停保处理后，再到新参保地办理参保登记和缴费。上年在我市参加居民医保的人员，次年不再办理参保登记手续，直接缴费即可。

16.缴费方式：居民医保的缴费方式有线上缴费与线下缴费两种。城乡居民既可就近到农业银行、农信社、光大银行、兰州银行、招商银行、邮储银行、建设银行营业网点柜台线下缴费，也可通过甘肃税务社保缴费微信小程序、支付宝市民中心社保缴费及上述银行手机APP、微信公众号等多种渠道进行居民医保参保缴费。

17.市内就医报销：参保居民在市内定点医药机构发生的符合规定的门诊（包括普通门诊、两病门诊、慢特病门诊和国家谈判药品门诊）和住院医疗费用，应当医保（包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助）基金承担的部分由医保经办机构与定点医药机构联网直接结算，参保人员只需结算个人负担部分。因病致贫重病患者申请医疗救助，按照《白银市民政局、白银市医保局、白银市财政局关于印发〈白银市因病致贫重病患者认定细则（试行）〉的通知》有关规定执行。

18.异地就医报销：异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后，可享受异地就医直接结算服务。因没有备案或者其它特殊原因没有联网直接结算的住院和门诊慢特病医疗费用可以到参保地医保经办机构申请人工零星报销。普通门诊医疗费用无需备案，即可享受异地就医直接结算服务。国家谈判药品门诊医疗费用暂不支持异地就医直接结算服务，需要回参保地申请人工零星报销。

19.备案地和参保地双向享受医保待遇。备案人员（含长期备案和临时备案）备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不降低报销比例。其中参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇；参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续后，未履行承诺事项的，备案有效期内回白银市内住院就医，居民医保报销比例降低20%。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地异地转诊转院待遇政策。

20.“两病”门诊医疗费用报销程序：村卫生室、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）发现参保居民患有高血压、糖尿病的，主动在“甘肃省医疗保障信息平台”上对其进行“两病”身份标识。医保部门每季度对“甘肃省慢病管理信息系统”和“甘肃省医疗保障信息平台”中的“两病”患者信息进行比对，主动将“甘肃省慢病管理信息系统”中的“两病”患者纳入医保部门“两病”门诊用药专项保障范围。“两病”患者在住院就医时，发现自己患有“两病”的，也可以主动到县区医保服务中心或者乡镇卫生院（社区卫生服务中心）申请“两病”身份标识。在“甘肃省医疗保障信息平台”中完成“两病”身份标识的参保居民，在本县区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室购买“两病”药品，可享受两病门诊用药优惠政策，即时联网结算医疗费用，患者只需支付个人自付部分费用。

21.基本医保基金不予支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

注:以上政策如有调整，以调整后的文件为准。

白银市医疗保障局宣

2025年9月15日

★来源：白银医保