上海
谵妄，一种常突然发作的意识混乱状态，在住院患者中并不少见，却时常被忽视。为了反映预防与治疗领域的最新进展，美国精神病学会（APA）近期推出了全新的谵妄临床实践指南。
这份新指南与1999年的旧版有很大不同。据参与制定的专家介绍，旧指南主要面向精神科医生，而如今，谵乱的诊疗已经远远超出一个科室的范围。新指南的制定团队本身就包括了来自精神科、内科、家庭医学及重症监护护理等多个领域的专家，旨在帮助广大临床工作者更好地识别高危患者、实施预防，并提升谵妄发生后的治疗质量。
为什么谵妄需要被重视？
谵妄的诊断依据DSM-5-TR的标准，而精神科界在其中扮演着权威角色。专家指出，一旦确诊谵妄，就意味着几乎可以排除所有其他精神科诊断，因此一份融入了精神科专业知识的指南至关重要。
遗憾的是，在医院里，多达一半的谵妄病例可能被漏诊。原因很复杂：有时是医护人员走了捷径，没有进行细致评估；有时是他们担心诊断谵妄会被视为医疗失误。
但谵妄绝非小事。它预示着更差的预后：死亡率和并发症风险更高、住院时间更长、院内感染更多，出院后也更可能需要转入护理院。好消息是，只要严格遵守新指南所推荐的原则，高达40%的谵妄病例是可以预防的。
打破固有观念：抗精神病药物的角色转变
新指南的一个突出亮点，是就“抗精神病药物”的使用提出了与其他机构不同的建议。
指南明确指出：不推荐使用抗精神病药物来预防或治疗谵妄——这颠覆了长期以来将其视为“标准治疗”的传统观念。指南希望彻底打破“患者出现谵妄就等于要使用抗精神病药”的固有联想。
那么何时能用呢？指南阐明，包括抗精神病药在内的精神药物，仅适用于管理谵妄伴发的严重、令人痛苦、且可能造成危险的精神行为症状，并且是在其他非药物措施无效之后。同时，指南格外强调，一旦患者好转准备出院或转诊，必须重新进行用药审核，尽可能停用这些药物，避免患者长期不必要的服用，从而免受其副作用困扰。
“基础人性化护理”是预防与治疗的基石
除了药物，新指南花了大量篇幅强调非药物干预的重要性，并将其称为“基础的人性化护理”。
这包括一些非常基本但至关重要的措施：确保患者能用到自己的眼镜和助听器、在术后尽早提供活动辅助、鼓励在院期间规律下床行走。环境调整也很关键：晚上调暗灯光帮助睡眠，白天则提供充足的认知和行为刺激，比如鼓励家人多来探视和陪伴。
评估至关重要，且必须规范
指南还特别指出了规范评估的重要性。诊断谵妄不能仅凭交谈感觉，必须使用经过验证的量表进行规范的结构化评估。例如，通过让患者倒背月份来评估其注意力状况。然而在临床实践中，这一步却常常被省略。
给临床实践的核心信息
基于最确凿的证据，APA给出了最高级别的推荐：
制定一份以人为本的、全面的、且记录在案的治疗计划。
优先使用非药物干预来预防和管理谵妄。
进行规范的结构化评估，包括了解基线认知状况、排查诱因、并详细审核用药史。
在患者转科或转院时，必须重新审核药物，评估谵妄是否持续，并为患者及家属提供关于谵妄的知识教育。
不要使用苯二氮卓类药物（如安定）来预防或治疗谵乱，除非有明确适应症。
避免使用身体约束，除非患者对自身或他人安全构成迫在眉睫的威胁，且在使用时必须反复评估利弊，警惕决策中可能存在的偏见。
此外，基于稍弱但仍具指导性的证据，APA也给出了建议：
不要使用抗精神病药、褪黑素或雷美尔通来预防谵妄或试图让它更快好转。
针对谵妄的精神行为症状，只有在非药物干预技巧无效、潜在诱因已处理、且症状导致严重风险或痛苦时，才考虑使用药物（包括抗精神病药）。
对于接受大手术、重症监护或机械通气的患者，如需镇静，可考虑使用右美托咪定，它相比其他镇静剂更有助于预防谵妄。
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